Анемия при беременности (гестационная анемия)

При беременности в организме женщины происходит физиологическая перестройка: объём циркулирующей крови увеличивается на 40–50%, однако преимущественно за счёт плазмы (жидкой части), а не эритроцитов. Объём эритроцитарной массы возрастает лишь на 20–35%. В результате возникает разведение крови — гемодилюция: концентрация гемоглобина и эритроцитов снижается, хотя их абсолютное количество остаётся нормальным.

Это физиологическая (ложная) анемия беременных — она не требует лечения и не опасна. ВОЗ с учётом этого феномена установила допустимый нижний порог гемоглобина при беременности на уровне 110 г/л (а во втором триместре — 105 г/л).

Истинная (патологическая) анемия — снижение гемоглобина ниже этих значений — возникает при реальном истощении запасов железа, фолатов или витамина В12. Она требует диагностики и лечения.

Беременность — период максимальной потребности в железе за всю жизнь женщины. Вот как меняется суточная потребность:

За всю беременность расходуется около 1000 мг железа — это примерно в 2–3 раза больше обычных годовых запасов организма. Восполнить такой расход только питанием практически невозможно: даже из мяса усваивается не более 2,5 мг железа в сутки.

Наиболее выражена потеря железа на 16–20-й неделе — именно тогда начинается кроветворение у плода и резко нарастает объём крови у матери.

Чтобы восстановить запасы железа, потраченные за беременность и кормление грудью, требуется 4–5 лет

Механизмы развития анемии при беременности

• Повышенная потребность — железо активно расходуется на развитие плода, плаценты, увеличение объёма крови матери
• Гормональные изменения — повышение эстрадиола угнетает эритропоэз (образование эритроцитов в костном мозге)
• Дефицит нутриентов — нехватка железа, фолатов, витамина В12, белка
• Накопление токсических метаболитов — продукты обмена веществ оказывают угнетающее действие на костный мозг
• Иммунологическая перестройка — постоянная антигенная стимуляция со стороны тканей плода повышает нагрузку на организм матери
• Гемодилюция — физиологическое разведение крови (см. выше)

Факторы риска развития истинной анемии

• Алиментарные: вегетарианская или веганская диета, скудный рацион, преобладание растительной пищи
• Акушерские: многоплодная беременность, интервал между беременностями менее 1 года, частые роды, длительная лактация после предыдущих родов
• Анамнестические: железодефицитная анемия до беременности, обильные менструации в анамнезе, маточные кровотечения
• Гинекологические: миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия
• Гастроэнтерологические: хронические заболевания ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, целиакия, болезнь Крона), резекции желудка или кишечника — нарушают всасывание железа
• Токсикоз: выраженная рвота в первом триместре — снижает поступление питательных веществ
• Возраст: беременность до 17 лет или первые роды после 30 лет
• Наследственные коагулопатии: болезнь Виллебранда и другие — повышенная кровоточивость
• Хронические инфекции: туберкулёз, пиелонефрит, гепатит, гельминтозы — нарушают обмен железа
• Социальные: низкий материальный уровень, скудное питание

Железодефицитная анемия (ЖДА)

Самая распространённая форма — 75–95% всех случаев анемии при беременности. Развивается вследствие истощения запасов железа. По данным ВОЗ, железодефицитную анемию диагностируют у 51% беременных во всём мире, скрытый дефицит железа при нормальном гемоглобине — практически у всех беременных к концу третьего триместра.

Фолиеводефицитная анемия

Около 1% случаев. Возникает при дефиците фолиевой кислоты (витамин В9), необходимой для деления клеток. Особенно опасна в первом триместре — нехватка фолатов в период закладки нервной трубки (первые 28 дней после зачатия) приводит к тяжёлым порокам развития нервной системы плода. Чаще всего проявляется в третьем триместре.

В12-дефицитная анемия

Редкая форма, обычно развивается на фоне уже имеющегося дефицита В12 до беременности. Характерна для строгих вегетарианок, пациенток после резекции желудка, с аутоиммунным гастритом.

Физиологическая анемия

Не является истинной анемией, лечения не требует. Подробнее — см. раздел выше.

Симптоматика анемии при беременности неспецифична: часть признаков легко списывается на обычные проявления беременности (усталость, одышка). Это задерживает диагностику.

Анемический синдром (гипоксия тканей)

• общая слабость, быстрая утомляемость
• головокружение, шум в ушах
• бледность кожи и слизистых
• одышка при нагрузках
• учащённое сердцебиение (тахикардия)
• боли в области сердца
• снижение артериального давления
• обморочные состояния при тяжёлой анемии

Сидеропенический синдром (дефицит железа в тканях)

Характерен для железодефицитной анемии:

• извращение вкуса (пикацизм) — тяга к несъедобному: мелу, глине, сырому мясу, штукатурке
• извращение обоняния — тяга к запахам бензина, красок, ацетона
• ломкость и расслоение ногтей, иногда — вогнутая («ложкообразная») форма (койлонихия)
• сухость кожи, трещины на руках и пятках
• выпадение и ломкость волос
• трещины и заеды в уголках рта (ангулярный стоматит)
• жжение языка
• мышечная слабость, непроизвольное мочеиспускание при смехе, кашле
• дискомфорт при глотании твёрдой и сухой пищи
• лёгкая желтизна кожи в области носогубного треугольника и ладоней (нарушение обмена каротина)
• «синева» склер (дистрофические изменения)

Многие из перечисленных симптомов схожи с обычными жалобами при беременности. Единственный надёжный способ диагностики — анализ крови.

Нормы гемоглобина при беременности

Во втором триместре порог снижен, так как физиологическая гемодилюция максимальна:

Степени тяжести (классификация ВОЗ)

Критическое значение: при Hb < 60 г/л решается вопрос о переливании эритроцитарной массы.

Первый триместр

• угроза прерывания беременности и выкидыш
• задержка развития плода
• пороки нервной трубки у плода при дефиците фолатов (анэнцефалия, энцефалоцеле, расщепление позвоночника)
• если Hb < 100 г/л при первом обращении — риск мертворождения или гибели ребёнка в родах возрастает в 5 раз

Второй триместр

Наиболее интенсивная потеря железа приходится на 16–20-ю неделю. Основные риски:

• гестоз, преэклампсия
• преждевременная отслойка плаценты
• плацентарная недостаточность, гипоплазия плаценты
• преждевременные роды

Третий триместр

Плод активно накапливает железо через плаценту именно в этот период. Осложнения:

• преждевременные роды
• слабость родовой деятельности (у 10–15% рожениц)
• обильные гипотонические кровотечения в родах
• если Hb < 100 г/л на 28-й неделе — риск мертворождения возрастает в 3 раза

После родов

• гнойно-септические осложнения у 10–12% родильниц
• послеродовая депрессия
• гипогалактия (снижение выработки молока) у 40% кормящих с анемией
• замедленное восстановление

Анемия матери напрямую влияет на здоровье ребёнка — как внутриутробно, так и после рождения.

При тяжёлой анемии у матери:

• гипоксия плода — в 63% случаев
• гипоксическая травма мозга — в 40%
• задержка внутриутробного развития — в 32%
• рождение в асфиксии — почти каждый третий новорождённый
• перинатальная смертность может достигать 14–15%

У новорождённых, матери которых перенесли анемию:

• сниженный уровень ферритина и трансферрина в пуповинной крови
• недоношенность, малый вес
• длительная физиологическая желтуха
• повышенная восприимчивость к инфекциям
• у 35–37% развиваются гнойно-септические процессы в первые недели жизни
• задержка психомоторного развития в первые годы жизни
• нарушение функции внешнего дыхания
• при дефиците фолатов и В12 у матери — пороки развития нервной системы и позвоночника

Диагностикой занимается акушер-гинеколог. При необходимости — терапевт, гематолог.

Контроль анализов крови проводится не реже 1 раза в триместр — при каждом плановом визите. Это позволяет выявить анемию до появления симптомов.

Общий анализ крови

Первичный скрининг. Ключевые показатели:

• гемоглобин (Hb) — снижен
• количество эритроцитов — снижено (< 3,5×10¹²/л)
• цветовой показатель — снижен (< 0,85) при ЖДА
• MCV (средний объём эритроцита) — снижен при ЖДА (микроцитоз), повышен при В12- и фолатодефицитной
• MCH, MCHC — снижены при ЖДА (гипохромия), повышены при В12-дефиците (гиперхромия)
• морфология эритроцитов: анизоцитоз, пойкилоцитоз

Показатели обмена железа

Ферритин — золотой стандарт диагностики ЖДА при беременности. Снижается раньше гемоглобина, отражает истинные запасы железа. При наличии воспаления ферритин может быть ложно нормальным — в этом случае дополнительно определяют С-реактивный белок.

Скрытый дефицит железа (ферритин < 15–30 мкг/л при нормальном гемоглобине) встречается практически у всех беременных к концу третьего триместра и также требует коррекции.

Дополнительные анализы

При подозрении на В12- или фолатодефицитную анемию (макроцитоз в ОАК):

• витамин В12 в сыворотке
• фолиевая кислота
• гомоцистеин (повышен при обоих дефицитах)

При подозрении на воспалительный процесс:

• С-реактивный белок (СРБ)

При необходимости:

• эритропоэтин — для оценки резервов кроветворения
• гепсидин — при сложных случаях дифдиагностики железодефицита и анемии хронических заболеваний

Оценка состояния плода

При выраженной анемии (II–III степени) дополнительно назначаются:

• ультразвуковая фетометрия
• кардиотокография (КТГ)
• допплерометрия маточно-плацентарного кровотока

Лечение решает две задачи: устранение причины и восполнение дефицита. Лёгкие и умеренные формы лечатся амбулаторно, тяжёлые — в стационаре.

Препараты железа — основа лечения ЖДА

Пероральные формы (таблетки, капсулы, сироп) — предпочтительны при лёгкой и умеренной анемии. Содержат двухвалентное железо, которое усваивается значительно лучше трёхвалентного. Принимаются длительно.

Нормализация гемоглобина происходит через 3–5 недель от начала лечения. Однако курс продолжается ещё 3 месяца после нормализации — для восполнения депо железа. ВОЗ рекомендует после коррекции анемии продолжать приём ещё 6 месяцев в поддерживающей дозе.

Парентеральные препараты железа (внутривенно) — назначаются при:

• непереносимости пероральных форм
• нарушении всасывания в ЖКТ (целиакия, резекции, обострение язвенной болезни)
• анемии средней и тяжёлой степени во втором и третьем триместре
• беременности после 34 недель при Hb < 100 г/л и подтверждённом дефиците железа

Вводятся только в условиях медицинского учреждения.

Переливание эритроцитарной массы — при Hb < 60 г/л или при тяжёлой анемии с клинически выраженной гипоксией, угрозой жизни матери или плода.

Сопутствующая терапия

• Фолиевая кислота — назначается параллельно препаратам железа всем беременным с анемией для профилактики фолатодефицита и снижения риска пороков нервной трубки
• Витамин С (аскорбиновая кислота) — улучшает всасывание железа из препаратов и пищи
• Витамин В12 — при подтверждённом В12-дефиците, вводится внутримышечно
• Медь, марганец — при необходимости, по назначению врача

Антигипоксическая терапия

При умеренной и тяжёлой анемии с признаками фетоплацентарной недостаточности дополнительно применяются:

• токолитики — для расслабления маточной стенки и усиления притока крови к плаценте
• ангиопротекторы и препараты для улучшения реологии крови — нормализуют микроциркуляцию в плаценте
• мембраностабилизаторы и антиоксиданты (актовегин) — повышают устойчивость плода к гипоксии

Что снижает эффективность лечения

В течение 2 часов до и после приёма препарата железа нельзя употреблять:

• кофе, чай, какао
• молоко и молочные продукты
• цельные злаки, отруби
• препараты кальция, магния, антациды (альмагель)

Диета — обязательное дополнение к лечению, но не его замена. Из пищи усваивается максимум 2,5 мг железа в сутки (из мяса — до 25–30%), из препаратов — в 15–20 раз больше.

Продукты с высоким содержанием железа

Животные источники (гемовое железо — усваивается лучше):

• Говяжья и свиная печень — лидер по содержанию железа
• Говядина, телятина, нежирная ветчина
• Куриная и индюшиная печень
• Рыба, морепродукты
• Яичный желток

Растительные источники (негемовое железо — усваивается хуже):

• Бобовые: чечевица, фасоль, нут
• Гречневая крупа
• Шпинат, брокколи
• Гранат, яблоки, курага

Что улучшает усвоение железа

• Витамин С — запивать еду с железом апельсиновым или томатным соком
• Животный белок — улучшает всасывание растительного железа

Что снижает усвоение железа

• Кофе и чай — пить не ранее чем через час после еды
• Молочные продукты — разделять по времени с железосодержащими блюдами
• Отруби, злаки — не сочетать с основными приёмами пищи, богатыми железом

До беременности (идеальный момент)

• Сдать общий анализ крови и ферритин на этапе планирования
• При выявлении сниженного ферритина — восполнить запасы железа до зачатия
• Начать приём фолиевой кислоты за 1–3 месяца до зачатия в дозе 400 мкг/сут
• Лечение источников хронической кровопотери (геморрой, миома, обильные менструации)

Во время беременности

• ВОЗ рекомендует всем беременным со второго триместра: железо 60 мг/сут + фолиевая кислота 400 мкг/сут — независимо от наличия анемии
• Фолиевая кислота в первом триместре: 400–800 мкг/сут — для профилактики пороков нервной трубки
• При многоплодной беременности, коротком интервале между родами, длительной лактации — препараты железа назначаются превентивно с начала II триместра
• Контроль ОАК и ферритина не реже 1 раза в триместр
• Сбалансированное питание с достаточным количеством мяса, рыбы, свежих овощей

Группы высокого риска — особое внимание

• многоплодная беременность
• интервал между беременностями менее 1 года
• длительная лактация после предыдущих родов
• анемия или меноррагии в анамнезе
• вегетарианская диета
• хронические заболевания ЖКТ

Анемия не заканчивается с рождением ребёнка. В родах физиологически теряется до 150 мл крови (каждые 2–2,5 мл содержат 1 мг железа). При отягощённом течении потери крови могут быть значительно больше.

Послеродовые риски при анемии:

• у 10–12% родильниц развиваются инфекционные осложнения (эндометрит, сепсис)
• у 40% кормящих — гипогалактия (снижение или отсутствие молока)
• повышенный риск послеродовой депрессии
• замедленное физическое восстановление

После родов необходимо:

• продолжать приём препаратов железа (российские рекомендации — ещё 3 месяца после коррекции анемии)
• контролировать гемоглобин и ферритин
• помнить: на восстановление запасов железа после беременности и лактации уходит 4–5 лет

Обратитесь к акушеру-гинекологу на ближайшем приёме, если вы замечаете:

• нарастающую слабость и бледность
• тягу к несъедобному (мел, земля, сырое мясо)
• ломкость ногтей, выпадение волос
• трещины в уголках рта

Вызовите скорую помощь или немедленно обратитесь в стационар, если:

• обморок или потеря сознания
• выраженная одышка в покое
• сильное сердцебиение или боли в груди
• любые кровотечения во время беременности

• Клинические рекомендации «Нормальная беременность». Разраб.: Российское общество акушеров-гинекологов. — 2023.
• Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц. Федеральные клинические рекомендации. Разраб.: РОАГ, ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России. — 2013. — 26 с.
• Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия». Минздрав РФ. — 2021.
• Клинические рекомендации «Фолиеводефицитная анемия». Минздрав РФ. — 2021.
• Павлович С.В., Фёдорова Т.А. Алгоритмы диагностики и лечения латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у женщин репродуктивного возраста и в период беременности // Акушерство и гинекология. — 2022. — № 12. — С. 13–18.
• Виноградова М.А., Федорова Т.А., Рогачевский О.В. Анемия при беременности: алгоритмы диагностики и лечения железодефицита // Акушерство и гинекология. — 2014. — № 8. — С. 138–143.
• Полякова О.А. и др. Проблема дефицита железа и железодефицитной анемии в общемедицинской практике // Профилактическая медицина. — 2022. — 25(12): 127–134.
• Сорокина А.В. Анемия у беременных // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2015. — № 5. — С. 132–137.
• Доброхотова Ю.Э., Бахарева И.В. Железодефицитная анемия беременных: профилактика и лечение // РМЖ. Мать и дитя. — 2018. — № 26(2(I)). — С. 59–64.
• Friel L.A. Anemia in Pregnancy // MSD Manuals. — 2022.
• ВОЗ. Ежедневный приём препаратов железа и фолиевой кислоты во время беременности (Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women). — Geneva: WHO, 2016.
• Хитров М.В., Охапкин М.Б., Ильяшенко И.Н. Анемия беременных: учебное пособие. — 2002.