Железодефицитная анемия (ЖДА)

Железо — незаменимый микроэлемент: организм не способен синтезировать его самостоятельно и получает исключительно из пищи. Суточная потребность в усвоенном железе составляет около 1 мг, однако из пищи усваивается лишь часть поступившего количества — поэтому реальное потребление должно быть значительно выше:

• мужчины — 10–12 мг в сутки
• женщины репродуктивного возраста — 20–30 мг в сутки (выше из-за потерь при менструациях)
• беременные — 30–60 мг в сутки

Главные функции железа:

• входит в состав гемоглобина — белка эритроцитов, переносящего кислород от лёгких к тканям
• входит в состав миоглобина — белка мышц, создающего резервный запас кислорода
• участвует в работе ферментов, обеспечивающих энергетический обмен, синтез гормонов щитовидной железы и поддержание иммунитета

Как железо хранится и транспортируется:

В крови железо связывается с белком трансферрином, который доставляет его к тканям и костному мозгу. Запасы железа хранятся в виде белка ферритина — преимущественно в печени, селезёнке и мышцах. Именно ферритин расходуется в первую очередь при дефиците железа — ещё до того, как начинает снижаться гемоглобин.

Железодефицит развивается постепенно и проходит три последовательные стадии. Это важно понимать, потому что лечение на ранних стадиях значительно проще и эффективнее.

Стадия 1. Прелатентный дефицит железа

Запасы железа в депо (ферритин) начинают снижаться, но сывороточное железо и гемоглобин остаются в норме. Симптомов нет или они минимальны. Выявляется только по анализу на ферритин.

Стадия 2. Латентный (скрытый) дефицит железа

Запасы железа истощены, снижается сывороточное железо, повышается ОЖСС (организм «пытается» захватить больше железа из крови). Гемоглобин ещё в норме, но уже появляются первые симптомы сидеропенического синдрома: повышенная утомляемость, ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение волос. Именно на этой стадии нередко говорят о «скрытой анемии» — формально анемии ещё нет, но дефицит железа уже активно влияет на качество жизни.

Стадия 3. Железодефицитная анемия

Снижается уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Эритроциты становятся мелкими и бледными (микроцитарная гипохромная анемия). Симптомы выражены, качество жизни существенно снижается.

Симптоматика ЖДА делится на два синдрома.

Анемический синдром (следствие дефицита кислорода в тканях)

• постоянная слабость, быстрая утомляемость
• снижение работоспособности и концентрации
• головокружение, головные боли
• шум в ушах, «мушки» перед глазами
• одышка при привычных нагрузках
• учащённое сердцебиение (тахикардия)
• бледность кожи и слизистых, иногда с зеленоватым оттенком («хлороз»)
• обморочные состояния при тяжёлой анемии
• субфебрильная температура (до 37,5 °С) — исчезает после лечения

Сидеропенический синдром (следствие дефицита железа в тканях)

Характерен именно для ЖДА и отличает её от других видов анемии:

• сухость кожи, трещины на руках и пятках
• ломкость, слоистость ногтей; в тяжёлых случаях — койлонихия: ногти уплощаются и принимают вогнутую ложкообразную форму
• выпадение волос, ранняя седина, истончение и сечение волос
• ангулярный стоматит — трещины и изъязвления в уголках рта (заеды)
• жжение и болезненность языка (глоссит)
• извращение вкуса — тяга к несъедобному: мелу, глине, льду, земле, углю
• извращение обоняния — тяга к запахам бензина, лаков, красок, гуталина
• затруднённое глотание сухой пищи (синдром Пламмера–Винсона)
• недержание мочи при кашле, смехе, резких движениях

Симптомы при скрытом дефиците железа (ферритин снижен, гемоглобин в норме)

На этой стадии человек уже предъявляет жалобы, но анализ на гемоглобин «в норме»:

• хроническая усталость, не проходящая после отдыха
• заметное выпадение волос
• ломкость ногтей
• снижение концентрации внимания, «туман в голове»
• синдром беспокойных ног — навязчивое желание двигать ногами в покое, нарушение засыпания

Такие симптомы — прямое показание проверить ферритин, а не ограничиваться общим анализом крови.

Дефицит железа формируется тремя путями: недостаточное поступление, нарушение усвоения или повышенные потери.

Недостаточное поступление железа с пищей

• несбалансированный рацион с преобладанием мучных и молочных продуктов
• вегетарианство и веганство (гемовое железо из мяса усваивается в 5–10 раз лучше, чем негемовое из растений)
• нервная анорексия, жёсткие диеты, голодание
• искусственное вскармливание у детей без обогащённых смесей

Нарушение всасывания железа

• атрофический гастрит, снижение кислотности желудка — нарушает переход трёхвалентного железа в двухвалентное
• хронические энтериты, болезнь Крона, целиакия
• резекция желудка или тонкой кишки
• приём препаратов, снижающих кислотность (антациды, ингибиторы протонной помпы)

Повышенные потери железа (хронические кровопотери)

Это ведущая причина ЖДА у взрослых. Потеря всего 2–3 чайных ложек крови в сутки (10 мл = 5 мг железа) превышает суточное поступление и неизбежно ведёт к истощению депо.

Источники хронической кровопотери:

• маточные: обильные и/или длительные менструации, миома матки, эндометриоз, аномальные маточные кровотечения
• желудочно-кишечные: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, геморрой, полипы и опухоли кишечника, дивертикулы
• носовые и дёсенные кровотечения
• почечные: гломерулонефрит, рак мочевого пузыря
• регулярное донорство крови (5 и более раз в год)
• программный гемодиализ

Повышенная потребность в железе

• беременность и лактация
• период интенсивного роста (дети до 2 лет, подростки)
• интенсивные занятия спортом
• паразитарные инвазии кишечника

Группы риска

• женщины репродуктивного возраста (особенно с обильными менструациями)
• беременные и кормящие
• дети до 3 лет и подростки
• пожилые люди старше 60 лет
• вегетарианцы и веганы
• доноры крови
• пациенты с хроническими заболеваниями ЖКТ
• пациенты на гемодиализе

Женщины репродуктивного возраста

Самая многочисленная группа риска. Ежемесячные менструальные потери крови — главная причина ЖДА у женщин: при обильных месячных потери железа превышают его поступление с пищей. Симптомы нередко списываются на усталость и стресс, и анемия выявляется случайно при анализе крови.

Беременные

Потребность в железе во время беременности резко возрастает: увеличивается объём крови матери, железо расходуется на развитие плода и плаценты. Ежедневная потребность в третьем триместре достигает 6–7 мг усвоенного железа. ЖДА при беременности повышает риск преждевременных родов, задержки развития плода, послеродовых кровотечений и послеродовой депрессии.

Дети

У детей ЖДА особенно опасна: железо необходимо для формирования нервной системы. Дефицит железа у ребёнка приводит к задержке физического и интеллектуального развития, снижению иммунитета, ухудшению памяти, концентрации внимания и успеваемости. У детей до года возможно ночное недержание мочи. Группы наибольшего риска — недоношенные, дети от 6 месяцев до 3 лет и подростки в период полового созревания.

Пожилые люди

После 60 лет ЖДА чаще связана с хроническими скрытыми кровотечениями из ЖКТ (язвы, полипы, рак толстой кишки) и нарушением всасывания железа из-за атрофического гастрита. Симптомы анемии у пожилых нередко маскируются под возрастные изменения и остаются без внимания.

При отсутствии лечения более 5 лет или при тяжёлом течении ЖДА возможны серьёзные последствия:

Сердечно-сосудистые:

• миокардиодистрофия — поражение сердечной мышцы из-за хронической гипоксии
• хроническая сердечная недостаточность
• усугубление ишемической болезни сердца, повышение риска инфаркта миокарда и инсульта
• в крайне тяжёлых случаях — гипоксическая кома

Неврологические:

• снижение памяти, внимания, когнитивных функций
• повышенная раздражительность, эмоциональная нестабильность
• хронический синдром беспокойных ног
• при длительном дефиците в пожилом возрасте — ускорение развития болезней Альцгеймера и Паркинсона (железо участвует в миелинизации нервных волокон)

Иммунные:

• повышенная восприимчивость к бактериальным и вирусным инфекциям
• более тяжёлое течение ОРВИ, частые обострения тонзиллита, бронхита, гайморита

Репродуктивные и гормональные:

• нарушения менструального цикла
• снижение синтеза гормонов щитовидной железы (железо участвует в их образовании)

При беременности:

• преждевременные роды
• задержка роста и развития плода
• анемия у ребёнка в первый год жизни

У детей:

• задержка физического и умственного развития
• снижение иммунитета
• нарушения нервной системы

При подозрении на ЖДА обращаются к терапевту. При необходимости назначается консультация гематолога, гастроэнтеролога или гинеколога.

Минимальный диагностический объём

1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой

Позволяет выявить снижение гемоглобина и характерные изменения эритроцитов:

• снижение MCV (средний объём эритроцита < 80 фл) — микроцитоз
• снижение MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците < 26 пг) — гипохромия
• снижение MCHC (средняя концентрация гемоглобина < 320 г/л)
• повышение RDW > 14% — анизоцитоз (эритроциты неодинакового размера)

2. Биохимический анализ крови — показатели обмена железа

Важно: Ферритин снижается раньше гемоглобина. При значении ферритина < 30 нг/мл на фоне нормального гемоглобина диагностируется латентный дефицит железа — состояние, требующее лечения. Чувствительность этого критерия в диагностике железодефицита достигает 92% при специфичности 98%.

Поиск источника кровопотери

Без выявления причины дефицита лечение даст лишь временный эффект. Врач назначает:

• Анализ кала на скрытую кровь — при подозрении на кровотечение из ЖКТ
• ФГДС (гастроскопия) — осмотр слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки
• Колоноскопия — при подозрении на патологию толстой кишки
• УЗИ органов малого таза у женщин — для выявления миомы, эндометриоза
• Консультация гинеколога — при обильных менструациях

Лечение решает две задачи: устранение причины дефицита и восполнение запасов железа. Без первого второе даст лишь временный результат.

Целевые показатели лечения

• гемоглобин: у женщин ≥ 120 г/л, у мужчин ≥ 130 г/л
• ферритин: ≥ 40–60 мкг/л (полное восстановление депо)

Нормализация гемоглобина — промежуточная цель. Лечение продолжается до восстановления ферритина.

Препараты железа внутрь (основной метод)

Предпочтительный путь при анемии лёгкой и средней степени. Суточная лечебная доза — 100–300 мг двухвалентного железа. Принимаются 1–2 раза в день.

Препараты лучше переносятся при приёме во время еды. Аскорбиновая и фолиевая кислота в составе препарата или отдельно улучшают всасывание железа.

В течение 2 часов до и после приёма препарата железа нельзя употреблять:

• кофе, чай, какао, шоколад
• молоко и молочные продукты
• цельные злаки, бобовые, орехи
• препараты с кальцием, магнием, цинком

Длительность лечения: не менее 1,5–2 месяцев для нормализации гемоглобина, затем ещё 2–3 месяца для восполнения депо — итого 4–6 месяцев и более. Отменять препарат после нормализации гемоглобина — распространённая ошибка: депо железа ещё не восстановлено.

Внутривенные препараты железа

Назначаются строго по показаниям:

• нарушение всасывания в кишечнике (целиакия, болезнь Крона, резекция кишки)
• обострение язвенной болезни желудка или кишечника
• непереносимость пероральных форм
• необходимость быстрого восполнения (тяжёлая анемия перед операцией)
• гемодиализ

Вводятся только в условиях медицинского учреждения из-за риска аллергических реакций. Не применяются во время беременности и лактации без специальных показаний.

Переливание эритроцитарной массы

Проводится в стационаре только при тяжёлой анемии (гемоглобин < 70 г/л) и по жизненным показаниям.

Коррекция питания

Диета — обязательное дополнение к лечению, но не его замена: из пищи усваивается не более 3–5% железа из растительных источников и до 20–30% — из мяса. Восполнить выраженный дефицит только едой невозможно.

Источники железа и их усвояемость

Что улучшает усвоение железа

• Витамин С — значительно повышает всасывание негемового железа. Запивайте еду, богатую железом, апельсиновым или томатным соком
• Животный белок — улучшает всасывание растительного железа при совместном употреблении
• Ферментированные продукты (кефир, квашеная капуста, квас) — кислота препятствует образованию нерастворимых комплексов железа
• Термическая обработка и измельчение растительных продуктов снижают содержание фитатов

Что мешает усвоению железа

• Кофе и чай (содержат танины) — пейте не ранее чем через час после еды, богатой железом
• Молоко и молочные продукты (кальций конкурирует с железом) — разделяйте приём
• Цельные злаки и бобовые без предварительного замачивания (фитиновая кислота)
• Алкоголь — вымывает микроэлементы и повреждает слизистую ЖКТ

Примерное суточное меню при ЖДА

• Завтрак: гречневая каша + отварное яйцо + стакан апельсинового сока
• Обед: говяжья печень с тушёной капустой + томатный сок
• Ужин: запечённая говядина + шпинатный салат с лимонным соком
• Перекус: курага, гранат или яблоко

После нормализации показателей крови важен восстановительный период, особенно для женщин, детей и пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ.

Меры в период реабилитации:

• Контроль ферритина и гемоглобина — не реже 1 раза в 3 месяца после окончания лечения, чтобы не пропустить рецидив
• Постепенное увеличение физической активности — лёгкие нагрузки улучшают кровообращение и кислородный обмен
• Поддерживающее питание — сохранение рациона, богатого железом и белком
• Нормализация режима сна — нервная система восстанавливается медленнее, чем показатели крови
• Лечение основного заболевания — если ЖДА была следствием хронической патологии, её контроль обязателен для предотвращения рецидива

• Ежегодный контроль анализов: общий анализ крови и ферритин — особенно в группах риска
• Сбалансированное питание с достаточным содержанием мяса, рыбы, бобовых и витамина С
• Своевременное лечение источников кровопотери: геморрой, язвы, гинекологические заболевания
• Грудное вскармливание для новорождённых: материнское молоко содержит железо в легкоусвояемой форме
• Приём препаратов железа при беременности и в период лактации — по назначению врача
• Людям из группы риска (доноры, подростки, женщины с обильными менструациями) — профилактические курсы препаратов железа в небольших дозах по согласованию с врачом
• Лечение заболеваний ЖКТ, нарушающих всасывание железа

Запишитесь на приём, если у вас есть:

• постоянная усталость, не проходящая после отдыха
• заметное выпадение волос
• ломкость и изменение формы ногтей
• трещины в уголках рта
• тяга к несъедобному (мел, лёд, земля)
• нарушения сна, синдром беспокойных ног

Обратитесь за помощью незамедлительно, если:

• обморок или предобморочное состояние
• сильная одышка в покое
• боли в груди на фоне бледности и слабости
• чёрный дёгтеобразный стул (признак кровотечения из ЖКТ)

• Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия», Минздрав РФ, 2021. Разработчики: Национальное гематологическое общество. ID: 669.
• ВОЗ. Руководство по пороговым значениям гемоглобина (Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia). — Geneva: WHO, 2024.
• ВОЗ. Пороговые значения ферритина для оценки статуса железа (Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status). — Geneva: WHO, 2020.
• Pasricha S.-R. et al. Iron deficiency // Lancet. — 2021. — Vol. 397, № 10270. — P. 233–248.
• Camaschella C. Iron-deficiency anemia // New England Journal of Medicine. — 2015. — Vol. 372. — P. 1832–1843.
• Short M.W., Domagalski J.E. Iron deficiency anemia: evaluation and management // American Family Physician (AAFP). — 2013. — Vol. 87(2). — P. 98–104.
• Румянцев А.Г., Масчан А.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии. — 2014. — 16 с.
• Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии // Русский медицинский журнал. — 1997. — № 19. — С. 2.
• Верткин А.Л., Ховасова Н.О. Анемия. Руководство для практических врачей. — М.: Эксмо-Пресс, 2014. — 144 с.
• Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение железодефицитной анемии. — М., 1999.
• Low M.S.Y. et al. Daily iron supplementation for improving anaemia, iron status and health in menstruating women // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2016. — Issue 4.
• ВОЗ. Ежедневный приём препаратов железа и фолиевой кислоты при беременности (Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women). — Geneva: WHO, 2016.