В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия)

Витамин В12 — единственный водорастворимый витамин, который организм не способен синтезировать самостоятельно. Он поступает исключительно с пищей животного происхождения и депонируется в печени: запасов хватает на 2–5 лет, поэтому дефицит развивается медленно и долго остаётся незамеченным.

В организме витамин В12 превращается в два активных кофермента, каждый из которых выполняет свою функцию:

Метилкобаламин — участвует в синтезе ДНК и делении клеток. При его нехватке быстроделящиеся клетки — прежде всего кроветворные клетки костного мозга и эпителий ЖКТ — не могут нормально созревать. В крови появляются аномально крупные неполноценные эритроциты (мегалобласты), снижается уровень лейкоцитов и тромбоцитов.

Аденозилкобаламин — участвует в обмене жирных кислот, необходимых для синтеза миелина — защитной оболочки нервных волокон. При дефиците В12 в организме накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, которые разрушают миелин. Отсюда — неврологические нарушения, характерные именно для В12-дефицита и не встречающиеся при других анемиях.

Кроме того, В12 участвует в обмене гомоцистеина — аминокислоты, которая при накоплении повреждает стенки сосудов и повышает риск атеросклероза и тромбозов.

Понимание этого пути объясняет, почему дефицит В12 возникает не только при скудном питании, но и при нормальном рационе.

1. В желудке витамин В12 высвобождается из пищевых белков под действием соляной кислоты и ферментов. Для этого необходима нормальная кислотность и здоровые париетальные клетки желудка.

2. В двенадцатиперстной кишке В12 соединяется с внутренним фактором Кастла — белком, который вырабатывают те же париетальные клетки желудка. Без этого белка витамин не может всосаться в кишечнике.

3. В подвздошной кишке комплекс В12 + фактор Кастла связывается с рецепторами слизистой и витамин всасывается в кровь.

4. В крови В12 переносится белком-транспортёром транскобаламином II к клеткам-потребителям — главным образом в костный мозг и печень.

Нарушение на любом из этих этапов — от повреждения желудка до дефекта транспортного белка — приводит к дефициту В12 даже при достаточном его поступлении с пищей.

Недостаточное поступление с пищей

Витамин В12 содержится только в продуктах животного происхождения. При строгом вегетарианстве или веганстве дефицит развивается через 2–4 года. Риск также высок при голодании, нервной анорексии, однообразном питании с исключением мяса, рыбы, яиц и молочных продуктов.

У грудных детей дефицит В12 может развиться, если мать-веган кормит грудью: в её молоке витамина недостаточно.

Нарушение высвобождения В12 из пищи

Возникает при снижении кислотности желудка:

• атрофический гастрит (в том числе аутоиммунный)
• резекция желудка (частичная или полная)
• рак или полипоз желудка
• длительный приём препаратов, снижающих кислотность: ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол), антацидов
• недостаточность поджелудочной железы, хронический панкреатит

Нарушение всасывания в кишечнике

Самая частая причина В12-дефицитной анемии у взрослых — недостаток внутреннего фактора Кастла. Он может быть обусловлен:

• аутоиммунным гастритом — иммунная система вырабатывает антитела против париетальных клеток желудка или самого фактора Кастла. Это и есть классическая «пернициозная анемия»
• утратой париетальных клеток после операции на желудке
• врождённым дефицитом фактора Кастла

Другие причины нарушения всасывания:

• болезнь Крона, целиакия, илеит
• резекция подвздошной кишки
• лимфома тонкого кишечника
• синдром Имерслунда–Гресбека (редкое наследственное заболевание)
• длительный приём метформина (препарат от диабета), колхицина, оральных контрацептивов, неомицина

Нарушение транспорта

Врождённый дефект транспортного белка транскобаламина II или появление к нему антител — витамин всасывается, но не доставляется клеткам.

Конкурентное потребление

Паразиты и бактерии в кишечнике «перехватывают» витамин В12:

• инвазия широким лентецом (дифиллоботриоз)
• синдром «слепой петли» кишечника с избыточным бактериальным ростом
• дивертикулёз кишечника

Повышенный расход витамина В12

• многоплодная беременность
• тиреотоксикоз
• онкогематологические заболевания: множественная миелома, миелопролиферативные заболевания

Группы риска

• пожилые люди старше 60 лет (снижение кислотности желудка, атрофический гастрит)
• строгие вегетарианцы и веганы
• пациенты после операций на желудке или кишечнике
• люди с аутоиммунными заболеваниями: тиреоидитом, витилиго, сахарным диабетом 1 типа
• длительно принимающие метформин или ингибиторы протонной помпы
• беременные и кормящие женщины с дефицитом В12
• дети матерей-веганов на грудном вскармливании

Стадия 1. Латентный дефицит

Уровень В12 в сыворотке крови снижен, но гемоглобин и эритроциты ещё в норме. Симптомов может не быть. Лабораторно выявляется увеличение среднего объёма эритроцитов (MCV) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) — эритроциты становятся крупнее ещё до снижения их количества.

Стадия 2. Клинические проявления

Гемоглобин снижается, появляются симптомы анемии. Могут присоединяться симптомы поражения нервной системы и ЖКТ. Именно на этой стадии большинство пациентов обращаются к врачу.

Все проявления В12-дефицитной анемии делятся на три синдрома, которые могут присутствовать как по отдельности, так и в сочетании.

Гематологический синдром

• общая слабость, быстрая утомляемость, сонливость
• бледность кожи, иногда с желтоватым оттенком — характерный признак именно В12-дефицитной анемии, связанный с распадом крупных эритроцитов
• одышка при умеренных нагрузках
• учащённое сердцебиение (тахикардия)
• головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами
• снижение памяти и работоспособности
• у детей — нарушение роста и развития

Гастроэнтерологический синдром (поражение ЖКТ)

• «Лакированный язык» (глоссит Гунтера) — один из наиболее характерных признаков: язык ярко-красный, гладкий, со сглаженными сосочками, болезненный. Могут быть трещины и изъязвления на языке и в уголках рта
• афтозный стоматит
• атрофия слизистой желудка и кишечника
• жжение и покалывание языка
• снижение аппетита, потеря веса
• ощущение тяжести в животе, диарея
• незначительное увеличение печени и селезёнки

Нейропсихический синдром (фуникулярный миелоз)

Поражение нервной системы при В12-дефиците называется фуникулярным миелозом — разрушением задних и боковых столбов спинного мозга из-за нарушения синтеза миелина. Это наиболее опасное проявление заболевания, которое при отсутствии лечения может стать необратимым.

Симптомы развиваются постепенно:

• Ранние: онемение, покалывание, «ползанье мурашек» в кистях рук и стопах (парестезии)
• Нарастающие: слабость в ногах, нарушение координации и походки (атаксия), потеря вибрационной и позиционной чувствительности
• Поздние (при отсутствии лечения): спастичность мышц, парезы и параличи, недержание мочи и кала
• Психические нарушения: раздражительность, снижение памяти, в тяжёлых случаях — деменция и психоз
• У детей раннего возраста: мышечная слабость, дрожание, задержка психомоторного развития, потеря уже приобретённых навыков

Важно: неврологические симптомы могут появляться ДО снижения гемоглобина или без выраженной анемии. Обнаружение онемения и покалывания в конечностях — самостоятельный повод проверить уровень витамина В12.

Пожилые люди

Основная группа риска. С возрастом снижается выработка соляной кислоты и внутреннего фактора Кастла, нарастает атрофический гастрит. Дефицит В12 обнаруживается у каждого 50-го человека старше 60 лет и у каждого 15-го старше 70 лет. У пожилых дефицит В12 нередко маскируется под возрастные изменения: забывчивость, шаткость походки, онемение в ногах. При атрофическом гастрите показано ежегодное выполнение ЭГДС — из-за повышенного риска рака желудка.

Беременные и кормящие

Потребность в В12 при беременности возрастает. Дефицит особенно опасен для плода: витамин В12 необходим для формирования нервной трубки и нервной системы ребёнка. Тяжёлый дефицит В12 у матери повышает риск врождённых пороков, задержки психомоторного развития ребёнка.

Дети грудного возраста

Младенцы матерей-веганок на грудном вскармливании — группа высокого риска. Дефицит В12 у ребёнка первого года жизни может приводить к необратимым неврологическим нарушениям: задержке развития, потере двигательных навыков, мышечной слабости.

Вегетарианцы и веганы

При полном отказе от продуктов животного происхождения запасы В12 истощаются в течение 2–5 лет. Регулярный контроль уровня В12 и профилактический приём добавок — обязательное условие для людей, придерживающихся веганской диеты.

Пациенты с аутоиммунными заболеваниями

Аутоиммунная В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия) нередко сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, витилиго и сахарным диабетом 1 типа. Пациентам с этими заболеваниями рекомендуется периодически проверять уровень В12.

Неврологические осложнения

Наиболее серьёзные и потенциально необратимые. При длительном отсутствии лечения фуникулярный миелоз прогрессирует до стойких параличей. Поражение головного мозга может приводить к деменции. В отличие от анемических проявлений, неврологические нарушения восстанавливаются медленно и при выраженном дефиците могут остаться необратимыми.

Сердечно-сосудистые осложнения

Повышение уровня гомоцистеина — прямое следствие дефицита В12. Гомоцистеин повреждает внутреннюю стенку артерий (эндотелий), что запускает образование атеросклеротических бляшек и тромбов. Это повышает риск инфаркта миокарда, инсульта и тромбоза глубоких вен. У пожилых пациентов анемия дополнительно усугубляет течение сердечной недостаточности.

Инфекционные осложнения

При глубокой лейкопении (снижении лейкоцитов) — характерном лабораторном признаке В12-дефицита — значительно снижается иммунная защита. Пациент становится уязвимым к бактериальным инфекциям.

Осложнения у детей

Дефицит В12 в раннем возрасте нарушает формирование нервной системы. Последствия могут включать задержку психомоторного развития, снижение интеллекта, неврологические нарушения — часть из них необратима.

Онкологический риск

Пациенты с атрофическим аутоиммунным гастритом — основной причиной пернициозной анемии — имеют повышенный риск рака желудка. Им показано ежегодное эндоскопическое наблюдение.

При подозрении на В12-дефицитную анемию обращаются к терапевту или гематологу. При неврологических симптомах — к неврологу; при патологии ЖКТ — к гастроэнтерологу.

Критически важно: нельзя начинать лечение витамином В12 до проведения анализов. Введение витамина быстро устраняет характерные изменения клеток крови, что делает постановку диагноза невозможной. Также нельзя самостоятельно принимать фолиевую кислоту при подозрении на В12-дефицит — это может маскировать анемию, но усугублять неврологические нарушения.

Общий анализ крови

Ключевые изменения при В12-дефицитной анемии:

В мазке крови: овалоциты, тельца Жолли, кольца Кебота, нейтрофилы с гиперсегментированным ядром (5 и более сегментов) — специфический признак В12-дефицита.

Биохимический анализ крови

При нормальных уровнях В12 и фолиевой кислоты, но подозрении на дефицит, определяют голотранскобаламин (активный В12) и метилмалоновую кислоту — более чувствительные маркеры дефицита.

Анализы для выявления причины дефицита

• Антитела к внутреннему фактору Кастла (IgG) — специфичный маркер пернициозной анемии (аутоиммунного гастрита)
• Антитела к париетальным клеткам желудка — менее специфичный, но более чувствительный маркер
• ФГДС (гастроскопия) с биопсией слизистой — обязательна при первично выявленной В12-дефицитной анемии для оценки состояния желудка
• Колоноскопия — при подозрении на патологию толстой кишки
• УЗИ органов брюшной полости — для выявления гепатоспленомегалии

Пункция костного мозга

Проводится в сложных случаях — при подозрении на миелодиспластический синдром или апластическую анемию, картина крови которых схожа с В12-дефицитной анемией. В костном мозге при В12-дефиците выявляется характерный мегалобластный тип кроветворения.

Лечение направлено на восполнение дефицита витамина В12 и устранение его причины. Проводится в три этапа.

Этап 1. Насыщение (4–6 недель)

Внутримышечное введение цианокобаламина в лечебной дозе ежедневно или через день. Таблетированные формы применяются только в случаях, когда дефицит вызван исключительно недостаточным поступлением с пищей и всасывание не нарушено. Сублингвальные формы (под язык) также могут быть эффективны в отдельных случаях.

Первые признаки ответа на лечение появляются уже после 3–5 инъекций. Ключевой лабораторный маркер эффективности — ретикулоцитарный криз: повышение уровня молодых эритроцитов в 2–3 раза на 4–7-й день терапии. Нормализация гемоглобина достигается через 1–2 месяца.

Важно: через 7–10 дней от начала терапии В12 на фоне активного деления клеток костного мозга может развиться вторичный дефицит железа и фолиевой кислоты. Поэтому врач дополнительно контролирует уровень ферритина и при необходимости назначает препараты железа и фолиевую кислоту.

Этап 2. Закрепляющая терапия

Та же доза цианокобаламина, но с уменьшенной кратностью введений. Продолжается до стойкой нормализации показателей крови и неврологических симптомов.

Этап 3. Поддерживающая терапия (пожизненная при необходимости)

Если причина дефицита неустранима (аутоиммунный гастрит, удалённый желудок, врождённый дефект фактора Кастла), поддерживающие инъекции В12 проводятся пожизненно — обычно 1 раз в месяц.

Контроль анализа крови — 1 раз в 3–4 месяца.

Переливание эритроцитарной массы

Только при тяжёлой анемии (гемоглобин < 70 г/л) с признаками выраженной гипоксии и нарушения кровообращения — в условиях стационара.

Лечение неврологических нарушений

Неврологические симптомы восстанавливаются медленнее анемических — иногда на это уходят месяцы. При выраженном и длительном дефиците часть неврологических изменений может остаться необратимой. Именно поэтому ранняя диагностика критически важна.

Показания для госпитализации

• гемоглобин < 70 г/л
• пожилой возраст в сочетании с тяжёлой анемией
• выраженные неврологические нарушения

Диета — обязательная часть лечения при алиментарном дефиците В12 (недостаточное поступление с пищей). При других причинах (нарушение всасывания, аутоиммунный гастрит) только диетой проблему решить невозможно — необходимы инъекции.

Продукты с высоким содержанием витамина В12

*Суточная норма для взрослого — 2,4 мкг; для беременных — 2,6 мкг; для кормящих — 2,8 мкг.

Витамин В12 не содержится в овощах, фруктах, бобовых, злаках и орехах. Отдельные водоросли (спирулина, нори) содержат аналоги В12, которые не усваиваются организмом человека. Веганам необходим регулярный приём добавок В12.

Термическая обработка

Витамин В12 относительно устойчив к нагреванию, однако при длительной варке разрушается до 30% его содержания в продукте. Предпочтительны запекание и быстрая термическая обработка.

• Сбалансированное питание с достаточным количеством продуктов животного происхождения: мяса, рыбы, яиц, молочных продуктов
• Добавки В12 для веганов и строгих вегетарианцев — обязательно, не ожидая симптомов
• Регулярный контроль уровня В12 людям из групп риска: пожилым, принимающим метформин или ингибиторы протонной помпы длительно, пациентам после операций на желудке и кишечнике
• Пожизненные инъекции В12 при неустранимой причине дефицита (аутоиммунный гастрит, удалённый желудок) — по назначению врача
• Лечение паразитарных инвазий, особенно у детей
• Эндоскопическое наблюдение при атрофическом гастрите — 1 раз в год из-за повышенного онкологического риска
• Контроль анализа крови — не реже 1 раза в 3–4 месяца при уже установленном диагнозе

Запишитесь на приём к терапевту, если вы замечаете:

• постоянную слабость и бледность кожи с желтоватым оттенком
• болезненность языка, изменение его цвета и рельефа
• онемение или покалывание в руках и ногах
• шаткость походки, нарушение координации
• снижение памяти и концентрации

Обратитесь за помощью незамедлительно, если:

• нарастающая слабость в ногах или руках, трудности при ходьбе
• нарушение контроля мочеиспускания и дефекации
• спутанность сознания, потеря ориентации
• обморок

На приёме — пациент 65 лет с выраженной одышкой (частота дыхания до 22 в минуту), отёками ног, выраженной слабостью, онемением кистей и стоп, бледностью кожных покровов.

Со слов пациента, самочувствие постепенно ухудшалось в течение 3–4 месяцев. Ранее за медицинской помощью не обращался и не обследовался.

В экстренном порядке пациенту выполнили ЭКГ и общий анализ крови. На ЭКГ — синусовая тахикардия. В ОАК: гемоглобин — 45 г/л, цветовой показатель — 1,2, обнаружены мегалобласты; эозинофилы — 0,6 (повышены), моноциты — 0,7 (повышены). Пациента осмотрел невролог: острая неврологическая патология была исключена, диагностирована полинейропатия.

При сборе анамнеза выяснилось, что около года назад пациент обнаружил в кале ленточного червя длиной более 30 см. После этого за медицинской помощью не обращался и обследование не проходил, поскольку решил, что паразит вышел полностью.

Пациенту был выставлен диагноз: В12-дефицитная анемия тяжёлой степени. Под вопросом — дифиллоботриоз. Пациент направлен в стационар для лечения и дальнейшего обследования.

Если бы пациент обратился к врачу сразу после обнаружения ленточного червя в кале, можно было бы своевременно провести обследование, диагностировать и пролечить гельминтоз, а также выявить или предупредить развитие выраженного дефицита витамина В12.

1. Клинические рекомендации «В12-дефицитная анемия». Разработчики: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов, РНМОТ, Ассоциация «Федерация лабораторной медицины». — Москва, 2024.

2. Клинические рекомендации «В12-дефицитная анемия» / ред. совет: Лукина Е.А., Румянцев А.Г. — Москва, 2020. — 28 с.

3. Гематология: руководство для врачей / под ред. Н.Н. Мамаева, С.И. Рябова. — СПб.: СпецЛит, 2008. — 543 с.

4. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Жуковская Е.В. Детская гематология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 656 с.

5. Шамрай В.С., Терентьев В.П. Анемии: железодефицитная, B12-дефицитная и анемия хронических заболеваний. — Ростов-на-Дону, 2013. — 20 с.

6. Rodriguez N.M., Shackelford K. Pernicious Anemia // StatPearls Publishing. — 2020.

7. Green R. Folate, cobalamin, and megaloblastic anemias // Williams Hematology, 9th ed. — 2016. — Chapter 41. — P. 583–615.

8. Lam J.R. et al. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency // JAMA. — 2013; 310: 2435. (Связь ингибиторов протонной помпы с дефицитом В12)

9. Donelly L.A. et al. Risk of anemia with metformin use in type 2 diabetes // Diabetes Care. — 2020. (Связь метформина с дефицитом В12)

10. Undas A., Brozek J., Szczeklik A. Homocysteine and thrombosis: from basic science to clinical evidence // Thrombosis and Haemostasis. — 2005; 94(5): 907–915.

11. Van Oijen M.G.H. et al. Hyperhomocysteinaemia and vitamin B12 deficiency: the long-term effects in cardiovascular disease // Cardiology. — 2007; 107(1): 57–62.

12. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Внутренние болезни. Дифференциальная диагностика и лечение. — М.: МИА, 2015. — 776 с.