Атеросклероз

Внутренняя оболочка артерии называется эндотелием. При воздействии факторов риска она становится более уязвимой. В стенку сосуда начинают проникать липиды, прежде всего частицы липопротеинов низкой плотности — ЛПНП. Организм реагирует на это как на повреждение: в сосудистой стенке развивается хроническое воспаление, туда поступают иммунные клетки.

Постепенно формируется атеросклеротическая бляшка. Она может состоять из липидного ядра, соединительной ткани, кальция, воспалительных клеток и других компонентов. На ранних стадиях бляшка может почти не мешать кровотоку. Затем она увеличивается, сужает просвет артерии и ухудшает питание органов.

Бляшки опасны по двум причинам:

1. Сужение сосуда. Если просвет артерии значительно уменьшается, орган или ткань получает меньше кислорода. Так возникают стенокардия, боль в ногах при ходьбе, нарушения мозгового кровообращения.

2. Разрыв бляшки и тромбоз. Даже не самая крупная бляшка может разорваться. На этом месте быстро образуется тромб, который способен полностью перекрыть артерию. Так развиваются инфаркт миокарда, ишемический инсульт, острая ишемия конечности.

Атеросклероз обычно развивается не из-за одной причины, а из-за сочетания нескольких факторов. Часть из них изменить нельзя, но на многие можно повлиять.

Немодифицируемые факторы риска

К ним относятся факторы, которые невозможно устранить:

• возраст: риск повышается по мере старения;
• мужской пол;
• ранние сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников;
• наследственные нарушения липидного обмена, например семейная гиперхолестеринемия.

Модифицируемые факторы риска

На эти факторы можно влиять с помощью образа жизни и лечения:

• повышенный уровень ЛПНП, или «плохого» холестерина;
• низкий уровень физической активности;
• курение;
• повышенное артериальное давление;
• сахарный диабет и инсулинорезистентность;
• ожирение, особенно абдоминальное;
• избыток насыщенных жиров и трансжиров в рационе;
• частое употребление ультрапереработанных продуктов;
• хронический стресс;
• злоупотребление алкоголем;
• хронические воспалительные заболевания;
• хроническая болезнь почек.

Чем больше факторов риска у человека, тем выше вероятность развития атеросклероза и его осложнений.

Холестерин нужен организму: он входит в состав клеточных мембран, участвует в синтезе гормонов, желчных кислот и витамина D. Проблема возникает не из-за самого факта наличия холестерина, а из-за нарушения его обмена.

В крови холестерин переносится в составе липопротеинов:

• ЛПНП — липопротеины низкой плотности. Их часто называют «плохим» холестерином, потому что при избытке они участвуют в формировании атеросклеротических бляшек.
• ЛПВП — липопротеины высокой плотности. Их называют «хорошим» холестерином, так как они помогают переносить избыток холестерина обратно в печень.
• Триглицериды — еще один вид жиров в крови. Их повышение также связано с сердечно-сосудистым риском.

Важно понимать: атеросклероз не развивается мгновенно после жирной еды. Бляшки формируются годами. Но если уровень ЛПНП долго остается высоким, а на сосуды одновременно влияют курение, гипертония, диабет или другие факторы риска, процесс ускоряется.

Атеросклероз может поражать разные артерии. От локализации пораженных сосудов зависит, какие симптомы появятся и какой специалист будет заниматься лечением.

Атеросклероз — системный процесс. Если бляшки обнаружены в одном сосудистом бассейне, врач может оценить состояние и других артерий, особенно при высоком сердечно-сосудистом риске.

В развитии атеросклероза условно выделяют несколько стадий.

1. Липидные пятна и полоски

На внутренней стенке артерии появляются участки накопления липидов. Они еще не перекрывают сосуд и обычно не вызывают симптомов.

2. Формирование атеросклеротической бляшки

В зоне липидных отложений разрастается соединительная ткань, формируется бляшка. Она может постепенно выступать в просвет сосуда.

3. Стенозирующий атеросклероз

Бляшка увеличивается и заметно сужает просвет артерии. Кровоток ухудшается, появляются симптомы ишемии: боль в груди при нагрузке, боль в ногах при ходьбе, признаки нарушения мозгового кровообращения.

4. Осложненная бляшка

Бляшка может повреждаться, изъязвляться, кальцинироваться или разрываться. На ее поверхности образуется тромб. Это самая опасная стадия, связанная с инфарктом, инсультом и острой сосудистой катастрофой.

Иногда врачи используют другое деление: субклинический атеросклероз и симптомный атеросклероз. При субклиническом варианте бляшки уже есть, но жалоб еще нет. При симптомном появляются признаки нарушения кровотока.

На ранних стадиях атеросклероз часто никак не проявляется. Человек может чувствовать себя нормально, а изменения обнаруживаются только по анализам крови или данным УЗИ сосудов.

Симптомы обычно появляются, когда кровоток в пораженной артерии уже заметно нарушен.

Общие возможные признаки

Атеросклероз может проявляться:

• болью или дискомфортом в груди;
• одышкой при нагрузке;
• болью в ногах при ходьбе;
• похолоданием стоп;
• онемением или слабостью конечности;
• нарушением речи или зрения;
• головокружением;
• снижением переносимости физической нагрузки;
• устойчивым повышением артериального давления;
• плохим заживлением ран на стопах и голенях.

Эти симптомы не всегда связаны именно с атеросклерозом, но требуют медицинской оценки.

Атеросклероз сосудов сердца

При поражении коронарных артерий может развиваться ишемическая болезнь сердца. Типичный симптом — приступ боли, давления, жжения или сдавления за грудиной при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. Боль может отдавать в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, спину. Иногда вместо боли беспокоят одышка, слабость, перебои в работе сердца, потливость, чувство страха, тревоги, снижение артериального давления.

Атеросклероз сосудов головного мозга

Поражение артерий головного мозга может проявляться эпизодами слабости, онемения, нарушением речи, зрения, координации. При преходящих симптомах речь может идти о транзиторной ишемической атаке, при стойких — об инсульте.

Атеросклероз нижних конечностей

Характерный симптом — перемежающаяся хромота. При ходьбе появляется боль, жжение или сильная усталость в икроножных мышцах, бедрах или ягодицах. После остановки боль уменьшается, но при продолжении ходьбы возвращается. По мере прогрессирования болезни боль может возникать в покое, появляются трофические язвы, кожа становится холодной и бледной.

Атеросклероз БЦА и сонных артерий

Брахиоцефальные и сонные артерии участвуют в кровоснабжении головного мозга. Их поражение может долго протекать бессимптомно. Возможны головокружение, кратковременные эпизоды слабости, нарушения зрения, речи, онемение руки или ноги. Основная опасность — повышение риска ишемического инсульта.

Атеросклероз аорты

Атеросклероз аорты часто выявляется случайно при УЗИ, КТ или рентгенологических исследованиях. Симптомы зависят от отдела аорты и вовлечения ее ветвей. При поражении брюшной аорты возможны боли в животе, нарушения кровоснабжения органов брюшной полости и ног. При выраженных изменениях врач оценивает риск аневризмы и других осложнений.

Атеросклероз почечных артерий

Может приводить к повышению артериального давления, которое трудно контролировать обычной терапией. Иногда ухудшается функция почек, меняются показатели креатинина и скорости клубочковой фильтрации.

Немедленно вызывайте скорую помощь, если появились:

• сильная боль, давление или жжение в груди, особенно с одышкой, холодным потом, слабостью, тошнотой;
• внезапная слабость или онемение руки, ноги, половины лица;
• нарушение речи или понимания речи;
• внезапное ухудшение зрения;
• резкое головокружение с нарушением координации;
• внезапная сильная головная боль без понятной причины;
• резкая боль в ноге, похолодание, побледнение или посинение конечности;
• внезапная выраженная боль в животе или спине на фоне слабости и падения давления.

Такие симптомы могут быть признаками инфаркта, инсульта, острой ишемии конечности или другого опасного состояния. В этих случаях нельзя ждать, принимать «для сосудов» препараты самостоятельно или пытаться лечиться дома.

Без контроля факторов риска атеросклероз может прогрессировать и приводить к осложнениям.

Возможные последствия:

• ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда;
• ишемический инсульт;
• транзиторная ишемическая атака;
• хроническая ишемия нижних конечностей;
• трофические язвы;
• гангрена;
• аневризма аорты;
• почечная недостаточность при поражении почечных артерий;
• мультифокальное поражение артерий.

Главная цель диагностики и лечения — не просто снизить холестерин, а уменьшить риск инфаркта, инсульта, сосудистых операций, инвалидизации и преждевременной смерти.

Диагностика начинается с консультации врача. Специалист уточняет жалобы, семейный анамнез, образ жизни, сопутствующие заболевания, измеряет артериальное давление, оценивает вес, окружность талии, пульсацию артерий и другие признаки.

План обследования зависит от жалоб и предполагаемой локализации поражения.

Лабораторная диагностика

Для оценки риска и подбора лечения врач может назначить:

• липидограмму: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды;

• глюкозу крови;

• гликированный гемоглобин;

• креатинин и расчет скорости клубочковой фильтрации;

• печеночные ферменты перед началом и на фоне некоторых видов терапии;

• общий анализ крови;

• С-реактивный белок по показаниям;

• аполипопротеин B по показаниям;

• липопротеин(a) по показаниям;

• коагулограмму, если необходимо оценить свертывающую систему.

Липидограмма помогает не только выявить повышенный холестерин, но и оценить, за счет каких фракций он повышен. Это важно для определения сердечно-сосудистого риска и выбора терапии.

Инструментальная диагностика

По показаниям могут проводиться:

• УЗИ брахиоцефальных артерий;
• УЗИ сонных артерий;
• УЗИ почечных артерий;
• УЗИ артерий нижних конечностей;
• лодыжечно-плечевой индекс;
• ЭКГ;
• ЭКГ с нагрузкой или другие стресс-тесты;
• эхокардиография;
• КТ-ангиография;
• МР-ангиография;
• коронарная ангиография;
• УЗИ или КТ брюшной аорты.

Не всем пациентам нужно проверять все сосуды. Обследование выбирает врач: с учетом симптомов, возраста, факторов риска, результатов анализов и уже имеющихся заболеваний.

Первично можно обратиться к терапевту или кардиологу. Дальше выбор специалиста зависит от локализации поражения.

• Кардиолог занимается оценкой сердечно-сосудистого риска, нарушениями липидного обмена, ишемической болезнью сердца, подбором гиполипидемической терапии.
• Терапевт помогает выявить факторы риска, назначить базовое обследование, контролировать давление, вес, глюкозу и сопутствующие заболевания.
• Невролог нужен при признаках нарушения мозгового кровообращения, ТИА, инсульте, поражении сосудов головного мозга.
• Сосудистый хирург оценивает выраженное поражение артерий ног, сонных артерий, аорты и необходимость операции.
• Эндокринолог подключается при сахарном диабете, ожирении, метаболическом синдроме.
• Нефролог может потребоваться при поражении почечных артерий и снижении функции почек.

Лечение подбирается индивидуально. Оно зависит от уровня сердечно-сосудистого риска, локализации бляшек, симптомов, сопутствующих заболеваний и результатов обследования.

Главные цели лечения:

• замедлить прогрессирование атеросклероза;
• стабилизировать атеросклеротические бляшки;
• снизить уровень ЛПНП до индивидуальной целевой отметки;
• уменьшить риск инфаркта, инсульта и других осложнений;
• улучшить кровоснабжение органов и тканей;
• контролировать давление, глюкозу, вес и другие факторы риска.

Изменение образа жизни

Это основа лечения и профилактики. Врач может рекомендовать:

• отказаться от курения;
• нормализовать массу тела;
• увеличить физическую активность;
• скорректировать питание;
• контролировать артериальное давление;
• лечить сахарный диабет и предиабет;
• ограничить алкоголь;
• соблюдать режим сна;
• регулярно наблюдаться у врача.

Даже если пациенту назначены препараты, образ жизни остается важной частью лечения.

Препараты при атеросклерозе

Самостоятельно начинать или отменять лекарства нельзя. Схему назначает врач.

Могут применяться:

• статины — препараты первой линии для снижения ЛПНП и уменьшения сердечно-сосудистого риска;
• эзетимиб — снижает всасывание холестерина в кишечнике, может назначаться вместе со статином или при непереносимости отдельных схем;
• ингибиторы PCSK9 — современные препараты для выраженного снижения ЛПНП у пациентов высокого и очень высокого риска;
• фибраты — применяются при отдельных вариантах повышения триглицеридов;
• антиагреганты — назначаются по показаниям для профилактики тромбозов, особенно при уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях;
• препараты для контроля давления;
• препараты для лечения сахарного диабета;
• другие средства по индивидуальным показаниям.

Задача терапии — не просто улучшить цифры в анализах, а снизить риск опасных сосудистых событий.

Хирургическое лечение

Операция может потребоваться, если бляшка значительно сужает артерию, вызывает симптомы или создает высокий риск осложнений.

Возможные методы:

• ангиопластика и стентирование — сосуд расширяют изнутри и устанавливают стент, который помогает поддерживать просвет артерии;
• эндартерэктомия — удаление атеросклеротической бляшки из артерии, часто применяется при значимом поражении сонных артерий;
• шунтирование — создание обходного пути для кровотока;
• протезирование или реконструктивные операции на артериях — по показаниям при поражении аорты и крупных сосудов.

Важно: операция устраняет локальное препятствие кровотоку, но не отменяет системное лечение атеросклероза. После вмешательства обычно нужно продолжать контролировать ЛПНП, давление, сахар крови и другие факторы риска.

Полностью очистить сосуды и удалить все бляшки таблетками невозможно. Но это не значит, что лечение бесполезно.

Современная терапия помогает:

• остановить или замедлить рост бляшек;
• сделать бляшки более стабильными;
• снизить риск их разрыва;
• уменьшить вероятность инфаркта и инсульта;
• улучшить прогноз;
• в некоторых случаях добиться частичного уменьшения объема бляшек при длительном и эффективном снижении ЛПНП.

Поэтому атеросклероз требует длительного наблюдения, а не короткого курса «для сосудов».

Питание при атеросклерозе направлено на снижение сердечно-сосудистого риска и контроль массы тела, давления, глюкозы и липидного обмена.

Что рекомендуется ограничить

Желательно уменьшить:

• продукты с трансжирами;
• избыток насыщенных жиров;
• жирное красное мясо;
• колбасы, сосиски, бекон, копчености;
• фастфуд;
• промышленные сладости и выпечку;
• продукты с большим количеством сахара;
• избыток соли;
• алкоголь.

Важно не только исключать отдельные продукты, но и менять рацион в целом.

Что стоит добавить в рацион

Полезны:

• овощи;
• фрукты и ягоды;
• цельнозерновые продукты;
• бобовые;
• рыба;
• нежирная птица;
• орехи в умеренном количестве;
• растительные масла вместо животных жиров;
• кисломолочные продукты без избытка сахара;
• продукты с пищевыми волокнами.

Лучший вариант питания — тот, который пациент может соблюдать долго. Жесткие краткосрочные диеты обычно менее эффективны, чем устойчивые изменения привычек.

Профилактика особенно важна, потому что атеросклероз долго развивается без симптомов.

Основные меры:

• не курить;
• контролировать артериальное давление;
• регулярно проверять липидный профиль;
• поддерживать нормальный вес;
• двигаться регулярно;
• лечить сахарный диабет и предиабет;
• придерживаться сбалансированного питания;
• ограничивать соль, сахар, трансжиры и насыщенные жиры;
• проходить профилактические осмотры;
• выполнять назначения врача, если риск уже повышен.

Если у человека уже был инфаркт, инсульт, стентирование, шунтирование или выявлен выраженный атеросклероз, профилактика становится вторичной. В этом случае особенно важно регулярно принимать назначенные препараты и наблюдаться у врача.

В клинику обратился мужчина 50 лет с жалобами на выраженную слабость, одышку при ходьбе обычным шагом на расстояние более 200 метров, потливость. Ранее в поликлинику он не обращался и не обследовался. Жалобы беспокоили в течение месяца и постепенно нарастали. Артериальное давление пациент не контролировал.

Рост пациента — 182 см, вес — 105 кг, индекс массы тела — 31,7, что соответствует ожирению I степени. При осмотре кожные покровы были бледными и влажными, частота сердечных сокращений — 100 ударов в минуту, артериальное давление было снижено, частота дыхания — 20 в минуту.

Пациенту назначили обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, эхокардиографию, УЗИ брахиоцефальных сосудов.

По результатам обследования выявили повышение общего холестерина и ЛПНП, повышение глюкозы крови и гликированного гемоглобина, изменения печеночных показателей. На ЭКГ были признаки ишемии. По данным эхокардиографии определялись утолщение сердечной мышцы и снижение фракции выброса.

Пациента направили в стационар для проведения коронарографии. Во время исследования обнаружили критическое сужение просвета коронарных артерий. Было выполнено стентирование коронарных артерий с установкой двух стентов. Также пациенту назначили постоянную лекарственную терапию.

На фоне комбинированного лечения состояние пациента значительно улучшилось, трудоспособность восстановилась.

Если бы пациент не обратился в поликлинику или обратился позже, существовала бы высокая вероятность развития инфаркта миокарда. При более раннем обследовании, наблюдении в поликлинике, контроле общего холестерина, ЛПНП, глюкозы крови и артериального давления развитие ишемической болезни сердца можно было бы предотвратить или ограничиться консервативной терапией.

1. Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена», 2023. Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению атеросклероза, Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики.

2. Российские национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2022». Российское кардиологическое общество, Национальное медицинское общество профилактической кардиологии.

3. Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», одобрены Минздравом России, 2024.

4. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака», Минздрав России, 2024.

5. Клинические рекомендации и национальные рекомендации по заболеваниям артерий нижних конечностей.

6. Международная классификация болезней 10-го пересмотра: рубрика I70 «Атеросклероз».

7. Материалы ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России для пациентов о холестерине, атеросклерозе и правилах здорового образа жизни.

8. Материалы Роспотребнадзора по питанию, холестерину и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.