Гастрит

Слизистая оболочка желудка защищает стенку органа от кислоты, ферментов и механического воздействия пищи. Если защитные механизмы нарушаются, слизистая воспаляется. Воспаление может быть поверхностным или глубоким, очаговым или распространенным, сопровождаться эрозиями, атрофией, изменением кислотности и нарушением пищеварения.

Главные задачи лечения — выяснить причину воспаления, восстановить защиту слизистой, устранить инфекцию Helicobacter pylori при ее наличии, снизить риск язвы, кровотечения, анемии и других осложнений.

Инфекция Helicobacter pylori поддерживает хроническое воспаление слизистой. При длительном течении без лечения она может повышать риск язвенной болезни, атрофических изменений и рака желудка, поэтому при выявлении бактерии врач подбирает схему эрадикационной терапии.

Гастрит — не одно состояние, а группа заболеваний, которые отличаются причиной, течением, локализацией воспаления и изменениями слизистой оболочки желудка.

По причине воспаления выделяют инфекционные, аутоиммунные, лекарственные, химические, рефлюкс-ассоциированные и другие формы. Для пациента важнее не название группы, а причина заболевания: от нее зависит лечение.

Острая форма

Острое воспаление развивается быстро — обычно после воздействия раздражающего фактора. Это может быть пищевое отравление, алкоголь, некоторые лекарства, химическое раздражение, инфекция, грубая или слишком острая пища.

Симптомы часто появляются внезапно: боль в верхней части живота, тошнота, рвота, слабость, тяжесть в желудке, иногда повышение температуры и расстройство стула.

Хроническая форма

Хроническое воспаление развивается постепенно и может протекать годами. Симптомы часто стертые: тяжесть после еды, периодическая тошнота, изжога, отрыжка, вздутие, нестабильный стул, снижение аппетита.

Главная опасность хронического течения — длительное повреждение слизистой. Со временем оно может приводить к атрофии, кишечной метаплазии, дефициту витамина B12, анемии и повышению риска опухолевых изменений.

Поверхностная форма

При поверхностной форме изменения затрагивают преимущественно верхние слои слизистой. Часто такая картина связана с Helicobacter pylori и может быть обратимой при своевременном лечении.

Атрофическая форма

При атрофии железы слизистой желудка постепенно уменьшаются или замещаются другой тканью. Из-за этого может снижаться выработка соляной кислоты и нарушаться усвоение питательных веществ.

Атрофическая форма требует наблюдения у гастроэнтеролога, потому что при выраженной атрофии и кишечной метаплазии повышается риск предраковых изменений.

Эрозивная форма

При эрозивном поражении на слизистой появляются поверхностные дефекты — эрозии. Они могут возникать после приема нестероидных противовоспалительных препаратов, алкоголя, при стрессе, инфекции или тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Главная опасность — риск кровотечения. Тревожные признаки: черный стул, рвота с кровью или массами, похожими на кофейную гущу, резкая слабость, головокружение.

Поражение антрального отдела

Антральный отдел — это нижняя часть желудка, которая находится ближе к двенадцатиперстной кишке. Воспаление этой зоны часто связано с Helicobacter pylori. Возможны боль после еды, изжога, кислая отрыжка, тяжесть в желудке.

Рефлюкс-форма

Рефлюкс-форма развивается, когда содержимое двенадцатиперстной кишки, включая желчь, забрасывается обратно в желудок. Слизистая раздражается, появляются боль, горечь во рту, тошнота, тяжесть после еды.

Аутоиммунная форма

Аутоиммунное воспаление возникает, когда иммунная система атакует клетки слизистой желудка. Такая форма чаще поражает тело желудка, может приводить к снижению кислотности, дефициту витамина B12 и анемии. Нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями.

Повышенная и пониженная кислотность

Кислотность может быть повышенной, нормальной или сниженной. Это важно для лечения: препараты подбирают не «от желудка вообще», а с учетом кислотности, причины воспаления и состояния слизистой.

При повышенной кислотности чаще беспокоят изжога, кислая отрыжка, жжение, боль после еды. При пониженной кислотности могут быть тяжесть, быстрое насыщение, вздутие, отрыжка воздухом, нестабильный стул.

Чаще всего хроническое воспаление связано с инфекцией Helicobacter pylori. Эта бактерия способна жить в кислой среде желудка, повреждать защитный слой слизистой и поддерживать воспалительный процесс.

При хроническом течении в слизистой могут выявляться воспаление, атрофия и нарушения клеточного обновления — метаплазия или дисплазия. Эти изменения невозможно надежно определить только по симптомам, поэтому при подозрении на хронический процесс врач может рекомендовать ЭГДС с биопсией.

Другие возможные причины и факторы риска:

• частый прием нестероидных противовоспалительных препаратов и обезболивающих без назначения врача;
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• нерегулярное питание, длительные перерывы между приемами пищи;
• избыток острой, жареной, жирной, грубой или слишком горячей пищи;
• пищевые отравления и кишечные инфекции;
• заброс желчи в желудок;
• аутоиммунные нарушения;
• тяжелый стресс и тяжелые сопутствующие заболевания;
• химическое раздражение слизистой;
• наследственная предрасположенность;
• заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Важно: заболевание не всегда возникает только из-за неправильного питания. Диета влияет на самочувствие, но без диагностики можно пропустить H. pylori, эрозии, атрофию, аутоиммунный процесс или другое заболевание ЖКТ.

Проявления зависят от формы заболевания, кислотности, причины воспаления и наличия осложнений. У некоторых людей хроническое течение почти не вызывает жалоб.

Частые симптомы:

• боль, жжение или дискомфорт в верхней части живота;
• тяжесть и чувство переполнения после еды;
• тошнота;
• изжога;
• кислая или горькая отрыжка;
• неприятный привкус во рту;
• снижение аппетита;
• вздутие живота;
• нестабильный стул;
• слабость, утомляемость;
• налет на языке.

Где обычно болит

Боль чаще ощущается в эпигастрии — верхней центральной части живота, под грудиной. Она может появляться после еды, натощак или после употребления острой, жирной пищи, алкоголя, кофе.

Но по локализации боли нельзя точно определить диагноз. Боль в верхней части живота может быть связана не только с желудком, но и с желчным пузырем, поджелудочной железой, кишечником, сердцем.

Признаки острого воспаления

Для острого процесса характерны:

• внезапная боль или жжение в верхней части живота;
• тошнота;
• рвота;
• тяжесть в желудке;
• слабость;
• головокружение;
• снижение аппетита;
• диарея;
• иногда повышение температуры.

Острое воспаление может уменьшиться за несколько дней при правильном лечении, но без обследования оно способно перейти в хроническую форму или осложниться эрозиями.

Признаки хронического течения

Хронический процесс часто проявляется волнообразно: периоды улучшения сменяются обострениями. Возможны:

• тяжесть после еды;
• периодическая боль в эпигастрии;
• изжога;
• отрыжка;
• тошнота по утрам или после еды;
• вздутие;
• нестабильный стул;
• снижение аппетита;
• утомляемость.

При атрофической и аутоиммунной формах могут появляться признаки дефицита витамина B12 и железа: слабость, бледность, одышка при нагрузке, головокружение, онемение или покалывание в конечностях.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если появились:

• рвота с кровью;
• рвота массами, похожими на кофейную гущу;
• черный жидкий стул;
• резкая или нарастающая боль в животе;
• сильная слабость, обморок, холодный пот;
• многократная рвота и признаки обезвоживания;
• высокая температура;
• резкое похудение без причины;
• затруднение глотания;
• анемия по анализам;
• боль в груди или одышка.

Эти симптомы могут указывать на кровотечение, язву, перфорацию, опухолевый процесс или другое опасное состояние.

При воспалении слизистой повреждение может быть поверхностным. При язвенной болезни формируется более глубокий дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Симптомы могут быть похожи: боль в верхней части живота, изжога, тошнота, тяжесть после еды.

Отличить одно состояние от другого по ощущениям невозможно. Для точной диагностики обычно проводят ЭГДС: врач осматривает слизистую, оценивает наличие эрозий, язв, кровотечения, атрофии и при необходимости берет биопсию.

Обследование проводит терапевт, гастроэнтеролог, педиатр или детский гастроэнтеролог — в зависимости от возраста пациента, симптомов и клинической ситуации. На приеме врач уточняет жалобы, питание, принимаемые лекарства, перенесенные заболевания, семейный анамнез, наличие тревожных симптомов.

Основные методы диагностики:

ЭГДС

Эзофагогастродуоденоскопия, или гастроскопия, — основной метод диагностики заболеваний желудка. Врач осматривает пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопа.

ЭГДС помогает выявить воспаление, эрозии, язвы, кровотечение, атрофию, признаки рефлюкса, подозрительные участки слизистой. При необходимости во время процедуры выполняют биопсию.

Биопсия слизистой желудка

Биопсия нужна, чтобы уточнить характер воспаления, выявить атрофию, кишечную метаплазию, дисплазию, Helicobacter pylori и исключить опухолевые изменения. Это важный этап при хроническом течении, атрофии и подозрительной эндоскопической картине.

Тесты на Helicobacter pylori

Для выявления H. pylori могут использоваться:

• дыхательный 13C-уреазный тест;
• анализ кала на антиген H. pylori;
• быстрый уреазный тест при гастроскопии;
• гистологическое исследование биоптата;
• анализ крови на антитела — в отдельных случаях.

После лечения H. pylori контроль проводят не сразу, а через несколько недель после окончания терапии. Конкретные сроки и метод контроля назначает врач.

Анализы крови

Могут назначаться общий и биохимический анализ крови, показатели железа, ферритина, витамина B12, фолиевой кислоты, маркеры воспаления. При подозрении на аутоиммунный процесс врач может рекомендовать антитела к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору.

pH-метрия и дополнительные исследования

Внутрижелудочная pH-метрия помогает оценить кислотность. УЗИ органов брюшной полости, анализы кала, рентген, КТ и консультации смежных специалистов назначают по показаниям, если нужно исключить другие заболевания.

Пациент 55 лет обратился с выраженной слабостью, снижением массы тела, болью в верхней части живота, отрыжкой, головокружением и одышкой. До обращения он длительно принимал нестероидные противовоспалительные препараты без контроля врача и откладывал проведение ЭГДС.

На фоне нарастающей слабости и анемии пациенту все же выполнили эндоскопическое обследование с биопсией. По результатам дообследования было выявлено злокачественное заболевание желудка с распространением процесса.

Этот случай показывает, почему нельзя долго маскировать симптомы обезболивающими и откладывать обследование. При анемии, снижении веса, выраженной слабости, боли в животе или подозрении на кровотечение важно как можно раньше обратиться к врачу и пройти назначенную диагностику.

Схема терапии зависит от причины воспаления, формы заболевания, кислотности, результатов ЭГДС, наличия H. pylori, эрозий, атрофии, анемии и сопутствующих заболеваний.

Не стоит самостоятельно принимать антибиотики, омепразол, обезболивающие, препараты висмута или народные средства. Они могут временно уменьшить симптомы, но смазать картину болезни, осложнить диагностику или ухудшить состояние.

Основные направления лечения:

Устранение причины

Если выявлена инфекция Helicobacter pylori, врач назначает эрадикационную терапию — схему препаратов, направленную на уничтожение бактерии. Обычно она включает несколько лекарств, которые важно принимать строго по назначению и полным курсом.

Если воспаление связано с лекарствами, врач оценивает необходимость их отмены или замены. Особенно важно обсудить прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов.

При рефлюкс-форме лечение направлено на уменьшение заброса желчи и нормализацию моторики ЖКТ. При аутоиммунном процессе может потребоваться наблюдение, контроль витамина B12, железа и лечение дефицитов.

Защита слизистой и контроль кислотности

По показаниям врач может назначить препараты, которые уменьшают кислотность, защищают слизистую, снижают боль, тошноту, изжогу, нормализуют моторику желудка.

Выбор препаратов зависит от диагноза. При повышенной кислотности и эрозиях подход один, при атрофической форме с низкой кислотностью — другой.

Лечение осложнений

При кровотечении, выраженной анемии, подозрении на язву, тяжелом эрозивном или флегмонозном поражении может потребоваться лечение в стационаре. В редких случаях при тяжелых осложнениях требуется эндоскопическое или хирургическое лечение.

Питание помогает уменьшить раздражение слизистой и облегчить симптомы, но не заменяет диагностику и лечение причины заболевания.

Общие принципы:

• есть 4–6 раз в день небольшими порциями;

• избегать переедания и длительных перерывов между приемами пищи;

• не есть слишком горячую или слишком холодную пищу;

• ограничить жареное, острое, жирное, копченое, маринады;

• отказаться от алкоголя;

• уменьшить газированные напитки, крепкий кофе, кислые соки;

• выбирать щадящие способы приготовления: варка, тушение, запекание, пар;

• в период обострения отдавать предпочтение мягкой теплой пище.

Что можно есть

Обычно хорошо переносятся:

• каши на воде или молоке при переносимости;
• супы-пюре и нежирные супы;
• отварное или тушеное нежирное мясо;
• рыба нежирных сортов;
• омлет или яйца всмятку при переносимости;
• тушеные и запеченные овощи;
• творог, йогурт без добавок, кефир при переносимости;
• кисель, компот, некрепкий чай;
• подсушенный белый хлеб.

Что лучше ограничить

В период обострения чаще ограничивают:

• алкоголь;
• острые соусы и специи;
• жареные блюда;
• копчености;
• фастфуд;
• жирное мясо;
• крепкий кофе;
• газированные напитки;
• кислые ягоды и соки;
• свежую выпечку;
• большое количество свежих грубых овощей;
• маринады и соленья.

Список продуктов лучше подбирать индивидуально: переносимость молока, кефира, свежих овощей, фруктов, хлеба, кофе и других продуктов у пациентов отличается.

Диета №1

Диету №1 могут рекомендовать при обострении, эрозиях, выраженном раздражении слизистой. Она предполагает щадящую теплую пищу, дробное питание, ограничение продуктов, которые усиливают секрецию кислоты или механически раздражают слизистую.

Назначать строгую диету надолго не нужно без врача: при длительных ограничениях рацион может стать неполноценным.

Без лечения заболевание может приводить к осложнениям:

• эрозии слизистой;
• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• анемия;
• дефицит витамина B12 и железа;
• атрофия слизистой;
• кишечная метаплазия;
• повышенный риск рака желудка при отдельных формах хронического воспаления;
• переход острого процесса в хронический.

Риск осложнений выше при длительном самолечении, бесконтрольном приеме обезболивающих, наличии H. pylori, атрофических изменениях, курении, употреблении алкоголя и отсутствии наблюдения у врача.

Полностью исключить риск заболевания нельзя, но его можно снизить.

Рекомендации:

• питаться регулярно;
• не злоупотреблять алкоголем;
• отказаться от курения;
• не принимать обезболивающие и противовоспалительные препараты без назначения врача;
• своевременно лечить заболевания ЖКТ;
• пройти обследование при повторяющихся болях в животе, изжоге, тошноте;
• соблюдать правила гигиены;
• при выявлении H. pylori пройти лечение и контроль эффективности терапии;
• наблюдаться у гастроэнтеролога при хроническом, атрофическом и аутоиммунном процессе.

Если вас беспокоят боль или тяжесть в желудке, изжога, тошнота, отрыжка, снижение аппетита или повторяющиеся обострения, не занимайтесь самолечением. Обратитесь к врачу: взрослым пациентам поможет терапевт или гастроэнтеролог, детям — педиатр или детский гастроэнтеролог.

Врач уточнит жалобы, назначит необходимые обследования, определит причину воспаления и подберет лечение с учетом формы заболевания, кислотности, состояния слизистой и сопутствующих факторов.

• Клинические рекомендации «Гастрит и дуоденит». Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация «Эндоскопическое общество "РЭндО"», Межрегиональная общественная организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека», Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. 2024.
• Клинические рекомендации «Гастрит и дуоденит у детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2024.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра: K29 — гастрит и дуоденит. World Health Organization.
• Malfertheiner P., Megraud F., Rokkas T. et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence Consensus Report. Gut. 2022.
• Chey W.D., Howden C.W., Moss S.F. et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. American Journal of Gastroenterology. 2024.
• Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Маев И.В. и др. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Рапопорт С.И. Гастриты: пособие для врачей. М.: Медпрактика.
• Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология.