Анемия (малокровие)

Диагноз «анемия» ставится на основании общего анализа крови. Пороговые значения зависят от пола и возраста:

Проявления анемии неспецифичны — те же признаки встречаются при многих других состояниях. Симптоматика нарастает постепенно: организм адаптируется к снижению гемоглобина, поэтому человек долго может не замечать проблемы.

Общие симптомы (гипоксический синдром)

Возникают из-за дефицита кислорода в тканях:

• постоянная усталость, упадок сил
• снижение работоспособности и концентрации
• головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами
• одышка при обычной физической нагрузке
• учащённое сердцебиение (тахикардия)
• бледность кожи и слизистых оболочек
• головные боли
• обморочные состояния — при тяжёлой анемии

Симптомы дефицита железа (сидеропенический синдром)

Характерны именно для железодефицитной анемии:

• сухость кожи
• ломкость и расслоение ногтей
• выпадение волос
• трещины в уголках рта (заеды)
• жжение языка
• извращение вкуса (тяга к мелу, льду, земле)
• нарушения пищеварения

Симптомы скрытого дефицита железа (ферритин снижен, гемоглобин в норме)

Это частая ситуация, особенно у женщин репродуктивного возраста. Гемоглобин ещё не упал, поэтому в анализе крови «всё нормально» — но человек уже жалуется на:

• хроническую усталость, которая не проходит после отдыха
• выраженное выпадение волос
• ломкость ногтей
• снижение концентрации внимания, «туман в голове»
• синдром беспокойных ног

Такие симптомы — повод проверить не только гемоглобин, но и ферритин. Именно ферритин снижается первым, задолго до того, как гемоглобин покидает нормальный диапазон.

Симптомы, указывающие на конкретный вид анемии

• Онемение и покалывание в руках и ногах, нарушение чувствительности — признак В12-дефицитной анемии
• Желтушность кожи и потемнение мочи без болезни печени — признак гемолитической анемии (разрушения эритроцитов)
• Чёрный стул (мелена) — признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ

По размеру эритроцитов

Основные механизмы развития

• Недостаточное образование эритроцитов — из-за дефицита железа, витамина В12 или фолиевой кислоты, угнетения костного мозга
• Усиленное разрушение эритроцитов (гемолиз) — при наследственных дефектах, аутоиммунных реакциях, токсических воздействиях
• Кровопотеря — острая или хроническая

Факторы риска

• Несбалансированное питание, вегетарианство и веганство (дефицит гемового железа из продуктов животного происхождения)
• Беременность и кормление грудью (повышенная потребность в железе)
• Обильные менструации
• Заболевания ЖКТ: гастрит, язвенная болезнь, болезнь Крона, целиакия — нарушают всасывание железа и витаминов
• Хронические инфекции (туберкулёз) и аутоиммунные заболевания
• Болезни почек (снижение выработки эритропоэтина — стимулятора кроветворения)
• Онкологические заболевания
• Приём ряда лекарств: противоопухолевых, противосудорожных, некоторых антибиотиков, антацидов
• Наследственная предрасположенность

Анемия при беременности

Беременность — один из ведущих факторов риска анемии. Объём крови женщины увеличивается, растущий плод сам потребляет железо и фолиевую кислоту, а поступление этих веществ с пищей нередко остаётся прежним.

Анемия у беременных повышает риск:

• угрозы прерывания беременности
• задержки развития плода
• преждевременных родов
• осложнений в родах и послеродовом периоде
• послеродовой депрессии

Профилактика: приём препаратов железа и фолиевой кислоты во время беременности по назначению врача.

Анемия у детей

У детей анемия встречается часто — особенно железодефицитная. Группы риска: дети до 2 лет (период интенсивного роста) и подростки. Причины — недостаток железа в питании, кишечные микрокровотечения (в том числе при раннем введении цельного коровьего молока), паразитарные инфекции.

Железодефицитная анемия у ребёнка может приводить к задержке физического и интеллектуального развития, снижению иммунитета, нарушениям сна. Иногда появляется ночное недержание мочи.

Дети в возрасте 2–5 лет подлежат ежегодному скрининговому обследованию на анемию.

Анемия у пожилых

После 60 лет риск В12-дефицитной анемии значительно возрастает из-за снижения выработки внутреннего фактора Касла в желудке — белка, необходимого для усвоения витамина В12. Дефицит В12 обнаруживается у каждого 50-го человека старше 60 лет и у каждого 15-го — старше 70 лет.

Нелеченая или запущенная анемия может привести к:

• Сердечно-сосудистым нарушениям — тахикардия переходит в хроническую, развивается сердечная недостаточность
• Синдрому беспокойных ног — навязчивая потребность двигать ногами в покое, нарушение засыпания
• Когнитивным нарушениям — ухудшение памяти, концентрации внимания, сонливость или бессонница
• Снижению иммунитета — повышенная восприимчивость к инфекциям
• Поражению внутренних органов (при гемолитической анемии) — селезёнки, почек, головного мозга
• Неврологическим нарушениям (при В12-дефиците) — вплоть до необратимого повреждения спинного мозга при длительном течении

При подозрении на анемию первым шагом является обращение к терапевту. По результатам обследования может потребоваться консультация гематолога, гастроэнтеролога или гинеколога.

Первичная диагностика

Общий анализ крови — ключевое исследование. Позволяет выявить снижение гемоглобина, оценить размер и цвет эритроцитов, определить количество ретикулоцитов (молодых эритроцитов, отражающих активность кроветворения).

Важные показатели в ОАК:

• Hb (гемоглобин)
• RBC (количество эритроцитов)
• MCV (средний объём эритроцита)
• MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците)
• RDW (степень неоднородности эритроцитов)

Уточняющие анализы

В зависимости от предполагаемой причины анемии врач назначает:

При подозрении на железодефицитную анемию или скрытый дефицит железа:

• Ферритин — ключевой маркер: снижается раньше гемоглобина и отражает реальные запасы железа в организме. Согласно российским клиническим рекомендациям по ЖДА (Минздрав РФ, 2021), значение ферритина ниже 30 нг/мл свидетельствует об истощении запасов железа. Американская академия семейных врачей (AAFP) указывает, что при пороговом значении 30 нг/мл чувствительность теста в диагностике железодефицита достигает 92% при специфичности 98%
• Сывороточное железо
• Трансферрин
• Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)
• Коэффициент насыщения трансферрина железом

При подозрении на В12-дефицитную или фолиеводефицитную анемию:

• Витамин В12 в сыворотке крови
• Фолиевая кислота

При подозрении на хронические заболевания как причину:

• Биохимический анализ крови (почечные и печёночные показатели, СРБ)
• УЗИ органов брюшной полости

При подозрении на кровотечение из ЖКТ:

• Гастроскопия (ЭГДС)
• Колоноскопия
• Анализ кала на скрытую кровь

При подозрении на гемолитическую анемию:

• Билирубин, ЛДГ, гаптоглобин
• Прямая проба Кумбса

При подозрении на апластическую анемию:

• Исследование костного мозга (миелограмма)

Лечение всегда направлено прежде всего на устранение причины анемии — без этого даже правильно подобранная терапия даст лишь временный результат.

Железодефицитная анемия

Основа лечения — препараты железа. Предпочтительный путь введения — внутрь (таблетки, капсулы, сироп): они эффективны, удобны и безопасны. Парентеральное (внутривенное) введение железа назначается при:

• нарушении всасывания в кишечнике
• обострении заболеваний ЖКТ
• плохой переносимости таблетированных форм
• необходимости быстро восполнить дефицит

Курс лечения — длительный: как правило, 5–6 месяцев. Нормализация гемоглобина происходит через 4–8 недель, но приём препаратов продолжается для пополнения запасов железа в тканях. Контроль эффективности — повторные анализы крови.

Важно: препараты железа лучше переносятся, если принимать их во время еды. В состав многих современных препаратов входит аскорбиновая кислота, которая улучшает всасывание железа.

В12-дефицитная анемия

Лечение — введение витамина В12 (цианокобаламина) в инъекциях. При нарушении всасывания (отсутствие внутреннего фактора Касла) таблетированные формы неэффективны. После насыщающего курса переходят на поддерживающую терапию — пожизненно или длительно, в зависимости от причины дефицита.

Фолиеводефицитная анемия

Приём препаратов фолиевой кислоты внутрь. При беременности назначается профилактически в дозе 400 мкг/сут с момента планирования и на протяжении первого триместра.

Анемия хронических заболеваний

Лечение направлено на основное заболевание. При выраженной анемии дополнительно назначаются препараты железа или эритропоэтин-стимулирующие агенты — по решению врача.

Апластическая и гемолитическая анемии

Лечатся специалистами-гематологами. Могут потребоваться иммуносупрессивная терапия, трансплантация костного мозга, трансфузии эритроцитарной массы.

Диета — важное дополнение к лечению, но не его замена: из пищи усваивается не более 3–5% железа из растительных источников и до 20–30% — из животных. Поэтому при выраженной анемии одной диетой проблему не решить.

Продукты с высоким содержанием железа

Животного происхождения (гемовое железо — усваивается лучше):

• Говяжья и свиная печень
• Красное мясо (говядина, телятина)
• Морепродукты, рыба
• Яичный желток

Растительного происхождения (негемовое железо):

• Бобовые: чечевица, фасоль, нут
• Гречневая крупа
• Тёмно-зелёные овощи: шпинат, брокколи
• Гранат, яблоки
• Курага, чернослив

Что улучшает усвоение железа

• Витамин С — значительно повышает всасывание негемового железа. Запивайте богатую железом еду апельсиновым или томатным соком, добавляйте болгарский перец, квашеную капусту
• Животный белок — улучшает всасывание растительного железа при совместном употреблении

Что мешает усвоению железа

• Кофе и чай (танины) — пейте их не ранее чем через час после еды
• Молоко и молочные продукты (кальций) — принимать препараты железа и молочное в разное время
• Фитаты в цельных злаках и бобовых — снижаются при замачивании и термической обработке

При В12-дефицитной анемии

Основные источники витамина В12 — продукты животного происхождения: мясо, рыба, яйца, молочные продукты. Людям на вегетарианской и веганской диете необходим регулярный контроль уровня В12 и приём добавок.

• Сбалансированное питание: достаточное количество продуктов — источников железа, витамина В12 и фолиевой кислоты
• Грудное вскармливание для новорождённых — оптимальный источник легкоусвояемого железа
• Приём витаминов при беременности: препараты железа и фолиевой кислоты — по назначению акушера-гинеколога
• Своевременное лечение хронических заболеваний ЖКТ, нарушающих всасывание питательных веществ
• Выявление и устранение источников хронической кровопотери: лечение геморроя, язвы желудка, гинекологической патологии
• Регулярный контроль ОАК — не реже 1 раза в год, особенно в группах риска

Запишитесь на приём в ближайшее время, если вы заметили:

• постоянную усталость, которая не проходит после отдыха
• бледность кожи и слизистых
• одышку при привычных нагрузках
• учащённое сердцебиение без видимой причины
• выпадение волос и ломкость ногтей
• трещины в уголках рта

Обратитесь за медицинской помощью незамедлительно, если:

• потеря сознания или предобморочное состояние
• сильная одышка в покое
• боли в груди на фоне бледности и слабости
• чёрный дёгтеобразный стул (возможный признак внутреннего кровотечения)
• резкое ухудшение самочувствия

• ВОЗ. Руководство по пороговым значениям гемоглобина для определения анемии (Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations). — Geneva: World Health Organization, 2024. 
• ВОЗ. Пороговые значения ферритина для оценки статуса железа (Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status in individuals and populations). — Geneva: World Health Organization, 2020.
• Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия», утверждены Минздравом РФ, 2021. Разработчики: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. ID: 669.
• Стандарт медицинской помощи взрослым при железодефицитной анемии, утверждён Приказом Минздрава России от 04.04.2023 № 138н.
• Pasricha S.-R. et al. Iron deficiency // Lancet. — 2021. — Vol. 397, № 10270. — P. 233–248. (Пороговые значения ферритина при дефиците железа без анемии: < 30 нг/мл)
• Camaschella C. Iron-deficiency anemia // New England Journal of Medicine. — 2015. — Vol. 372. — P. 1832–1843.
• Белошевский В.А., Минаков Э.В. Анемии. — Воронеж: Изд-во им. Е.А. Болховитинова, 2003. — 346 с.
• Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии // РМЖ. Мать и дитя. — 2018. — № 19. — С. 2.
• Struijk E.A. et al. Ferritin cutoffs and diagnosis of iron deficiency in primary care // JAMA Network Open. — 2024. — Vol. 7(8).
• Short M.W., Domagalski J.E. Iron deficiency anemia: evaluation and management // American Family Physician (AAFP). — 2013. — Vol. 87(2). — P. 98–104.
• Low M.S.Y. et al. Daily iron supplementation for improving anaemia, iron status and health in menstruating women // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2016. — Issue 4.
• ВОЗ. Ежедневный приём препаратов железа и фолиевой кислоты во время беременности (Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women). — Geneva: WHO, 2012.