Эндометриоз

Точные причины эндометриоза не установлены. Существует несколько теорий, каждая из которых объясняет часть случаев заболевания.

Ретроградная менструация. Наиболее распространённая теория. Во время менструации часть клеток эндометрия вместе с кровью забрасывается через маточные трубы в брюшную полость, прикрепляется к тканям и начинает там расти.

Гормональная теория. Избыток эстрогенов при дефиците прогестерона стимулирует патологическое разрастание эндометриоидной ткани и поддерживает воспаление.

Иммунная теория. При нарушении иммунного ответа организм не уничтожает попавшие в брюшную полость клетки эндометрия, и они беспрепятственно приживаются.

Генетическая теория. Наличие эндометриоза у матери, сестры или дочери достоверно повышает риск заболевания.

Метаплазия клеток. Под влиянием гормональных или иммунных факторов клетки брюшины способны трансформироваться в эндометриоидную ткань — эта теория объясняет редкие случаи заболевания у женщин с удалённой маткой.

Лимфогенная и гематогенная диссеминация. Частицы эндометрия распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам — именно так объясняют появление очагов в лёгких, почках и других отдалённых органах.

Факторы риска: раннее начало менструаций (до 11 лет), короткий цикл (менее 27 дней) или длительные обильные менструации, отсутствие беременностей, аномалии строения матки, перенесённые операции на матке, семейный анамнез.

Эндометриоз делится на два основных типа.

Генитальный эндометриоз — очаги располагаются в пределах репродуктивной системы:

• внутренний (аденомиоз) — эндометриоидная ткань прорастает в мышечный слой матки;
• наружный — поражаются яичники, маточные трубы, шейка матки, влагалище, тазовая брюшина.

Экстрагенитальный эндометриоз — очаги обнаруживаются вне половой системы: на кишечнике, мочевом пузыре, в послеоперационных рубцах, в лёгких, почках.

По распространённости наружный генитальный эндометриоз делят на 4 стадии: от единичных поверхностных очагов (I) до обширного поражения с глубокими инфильтратами и выраженным спаечным процессом (IV).

Аденомиоз классифицируют отдельно:

• 1 стадия — прорастание до одной трети стенки матки;
• 2 стадия — до половины стенки;
• 3 стадия — сквозное прорастание до серозной оболочки;
• 4 стадия — вовлечение соседних органов и брюшины.

Отдельно выделяют эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты) — полости, заполненные тёмной менструальноподобной жидкостью, и ретроцервикальный (глубокий инфильтративный) эндометриоз — наиболее тяжёлую форму с прорастанием в прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники.

В 25% случаев эндометриоз протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при обследовании по другому поводу.

Типичные симптомы:

• Хроническая боль внизу живота, нередко иррадиирующая в поясницу, крестец, промежность или ногу
• Болезненные и обильные менструации (дисменорея) — боль нередко настолько сильная, что требует постельного режима
• Болезненность при половом акте (диспареуния) — особенно характерна для ретроцервикального эндометриоза
• Мажущие тёмные выделения за 1–3 дня до и после менструации
• Боль при мочеиспускании и дефекации во время менструации
• Межменструальные кровотечения или мажущие выделения

Нетипичные симптомы, на которые часто не обращают внимания:

• Хроническая усталость, снижение работоспособности
• Вздутие живота, расстройства стула (запоры, диарея), тошнота — усиливаются в дни менструации
• Учащённое мочеиспускание с болью (при поражении мочевого пузыря)
• Головные боли и перепады настроения накануне менструации
• Кровь в моче или кале — при прорастании эндометрия в мочевой пузырь или кишечник

Важно: интенсивность боли не определяет стадию заболевания. При минимальных очагах боль может быть нестерпимой, а обширное поражение — протекать почти без симптомов.

Сходные жалобы дают и другие состояния: цистит (боль не связана с циклом и есть жжение при мочеиспускании), синдром раздражённого кишечника (нет чёткой цикличности болей), ПМС (симптомы значительно слабее и короче). При сомнениях необходимо обследование у гинеколога.

Бесплодие — наиболее частое и значимое осложнение. Среди женщин с бесплодием эндометриоз выявляется более чем в половине случаев. Спайки нарушают проходимость маточных труб, а изменения в иммунной среде брюшной полости повреждают яйцеклетку и сперматозоиды.

Железодефицитная анемия развивается при аденомиозе из-за хронических обильных кровопотерь. Проявляется слабостью, головокружением, бледностью, снижением работоспособности.

Поражение соседних органов. Инфильтративные формы могут вызвать стриктуру мочеточника с нарушением оттока мочи из почки (гидронефроз), нарушение функции кишечника вплоть до частичной непроходимости.

Риск злокачественного перерождения. В подавляющем большинстве случаев очаги эндометриоза доброкачественны. Однако при атипичных клетках в глубоких инфильтративных формах или эндометриоидных кистах онкологическая настороженность оправдана.

Психоэмоциональные расстройства. Хроническая боль и проблемы с зачатием существенно снижают качество жизни и нередко приводят к тревожным расстройствам и депрессии.

Диагностику эндометриоза проводит врач-гинеколог. Заболевание способно маскироваться под цистит, кисту яичника, синдром раздражённого кишечника — поэтому требуется комплексное обследование.

Гинекологический осмотр. При ретроцервикальном эндометриозе в заднем своде влагалища пальпируются болезненные узелки («шипики»). При аденомиозе матка увеличена и имеет характерную шаровидную форму. Крупные эндометриоидные кисты определяются как увеличение придатков.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — первый и основной метод диагностики. Трансвагинальный датчик имеет чувствительность около 91% при аденомиозе и эндометриоидных кистах. Проводится при умеренно наполненном мочевом пузыре. При подозрении на поражение кишечника выполняется трансректальное УЗИ. Оптимальное время для УЗИ при подозрении на эндометриоз — вторая фаза цикла (за 2–3 дня до менструации), когда очаги максимально выражены.

МРТ малого таза назначается при глубоком инфильтративном эндометриозе с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточников. Позволяет точно оценить распространённость и объём необходимого хирургического вмешательства. Чувствительность при поражении влагалища и кишечника достигает 95%.

Лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики. Через 2–3 небольших разреза в брюшную полость вводится камера, которая позволяет непосредственно увидеть и оценить очаги. При необходимости берётся биопсия для гистологического подтверждения. Преимущество метода — возможность сразу перейти к лечению.

Гистероскопия применяется при подозрении на аденомиоз с аномальными маточными кровотечениями, а также для исключения внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием.

Лабораторные анализы. Специфических маркёров эндометриоза не существует. Онкомаркёр СА-125 может быть повышен, но не является диагностическим критерием — его повышение возможно и при других состояниях. Анализ применяют для оценки эффективности лечения и мониторинга рецидивов.

Полностью вылечить эндометриоз на сегодняшний день невозможно: заболевание самостоятельно прекращается только после наступления менопаузы. Цель лечения эндометриоза — устранить симптомы, удалить или подавить очаги, сохранить репродуктивную функцию и предотвратить рецидивы.

Выбор тактики зависит от формы и стадии заболевания, возраста пациентки, выраженности симптомов и репродуктивных планов.

Медикаментозное лечение

Назначается при небольших очагах, умеренно выраженных симптомах и на начальных стадиях заболевания. Направлено на подавление активности эндометриоидной ткани за счёт снижения уровня эстрогенов.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Назначаются в непрерывном режиме (без перерыва на менструацию). Уменьшают болевой синдром, тормозят рост очагов и применяются для профилактики рецидивов после операции.

Прогестагены (гестагены). Препарат Визанна (диеногест) принимается длительно и непрерывно — до планируемой беременности или менопаузы. Подавляет активность эндометриоидной ткани без создания искусственной менопаузы.

Агонисты ГнРГ (бусерелин, золадекс, диферелин) создают состояние искусственной менопаузы. Курс — не более 6 месяцев, после чего назначается поддерживающая терапия (Визанна или КОК).

Внутриматочная спираль «Мирена». Содержит левоноргестрел, высвобождает его непосредственно в полость матки. Эффективна прежде всего при аденомиозе: уменьшает обильность и болезненность менструаций, устанавливается на 5 лет.

Обезболивающие (НПВС) применяются для купирования болевого синдрома, но не влияют на течение болезни. Назначаются короткими курсами.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности медикаментозной терапии, эндометриоидных кистах яичников более 3–4 см, инфильтративных формах, выраженном болевом синдроме и бесплодии, причиной которого является эндометриоз.

Лапароскопия — метод выбора: через 2–3 небольших разреза удаляются очаги, иссекаются спайки, восстанавливается проходимость маточных труб. После операции назначается противорецидивная терапия (Визанна или КОК), поскольку без неё заболевание быстро возвращается.

Эндометриоидные кисты яичников удаляются только хирургически — медикаменты в отношении кист неэффективны. Важно: удаление кист неизбежно затрагивает здоровую ткань яичника и снижает овариальный резерв. Поэтому кисты менее 3–4 см, не влияющие на работу яичника, наблюдаются, а не удаляются.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — эффективный малоинвазивный метод лечения аденомиоза. Через прокол в бедренной артерии в маточные артерии вводятся микрочастицы, перекрывающие кровоснабжение патологической ткани. Матка уменьшается до нормального размера, прекращаются обильные и болезненные менструации. Эффективность достигает 82%, не требует последующей гормональной терапии.

При распространении эндометриоза на кишечник или мочевыделительную систему к операции привлекаются абдоминальный хирург и уролог.

Гистерэктомия (удаление матки) рассматривается только в тяжёлых случаях при отсутствии эффекта от всех методов лечения и завершённых репродуктивных планах.

Эндометриоз — одна из распространённых причин женского бесплодия. Спайки нарушают проходимость маточных труб, изменения в среде брюшной полости снижают качество яйцеклетки, а аденомиоз может препятствовать имплантации эмбриона.

Вместе с тем около 50% пациенток с эндометриозом беременеют самостоятельно, без специального лечения.

После лапароскопии у женщин с бесплодием шансы на естественное зачатие составляют около 50% в течение первых 6–12 месяцев. Если беременность не наступает, следующий шаг — ЭКО, которое повышает вероятность зачатия ещё на 35–40%. В совокупности при комплексном лечении забеременеть удаётся 83–87% пациенток.

Приём гормональных препаратов перед операцией и сразу после неё (если цель — беременность) не оправдан: он лишь откладывает попытки зачатия без доказанной пользы.

Небольшие эндометриоидные кисты яичников (до 3–4 см) не препятствуют беременности и не требуют удаления перед планированием зачатия.

Восстановительный период после лапароскопии занимает в среднем 2–4 недели. В это время рекомендуется:

• ограничить физические нагрузки и исключить подъём тяжестей;
• воздержаться от половой жизни (как правило, 3–4 недели);
• не посещать бани, сауны, бассейны и открытые водоёмы;
• соблюдать назначенный врачом режим приёма препаратов для профилактики рецидива.

После ЭМА восстановление обычно занимает 5–7 дней, однако в первые 24–48 часов возможны болевые ощущения, требующие обезболивания.

Гормональная поддерживающая терапия после операции продолжается длительно — нередко вплоть до менопаузы. Самостоятельная отмена препаратов без согласования с врачом резко повышает риск рецидива.

Специфической профилактики эндометриоза не разработано — точные причины заболевания до сих пор не установлены. Снизить риск и вовремя выявить болезнь помогут:

• регулярные профилактические осмотры у гинеколога (не реже раза в год);
• своевременное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза;
• контроль менструального цикла — при изменении его характера или усилении болей нужно обратиться к врачу.

Прогноз. Эндометриоз — хроническое заболевание, склонное к рецидивам. На начальных стадиях он хорошо поддаётся контролю, а репродуктивная функция в большинстве случаев сохраняется. При своевременном лечении большинство пациенток сохраняют нормальное качество жизни. Без лечения болезнь прогрессирует и может привести к необратимому бесплодию и поражению соседних органов.

Заболевание самостоятельно регрессирует после наступления менопаузы.

• Клинические рекомендации «Эндометриоз». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество акушеров-гинекологов. — 2024.
• Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. — М., 2013.
• Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
• Айламазян Э.К., Ярмолинская М.И., Молотков А.С., Цицкарава Д.З. Классификации эндометриоза // Журнал акушерства и женских болезней. — 2017. — №2.
• Ярмолинская М.И., Русина Е.И., Хачатурян А.Р., Флорова М.С. Клиника и диагностика генитального эндометриоза // Журнал акушерства и женских болезней. — 2016. — №5.
• de Bruijn A.M., Smink M., Lohle P.N.M. et al. Uterine Artery Embolization for the Treatment of Adenomyosis: A Systematic Review and Meta-Analysis // J Vasc Interv Radiol. — 2017.
• Endometriosis. World Health Organization (WHO). — 2023.
• Guideline «Endometriosis: diagnosis and management». National Institute for Health and Care Excellence (NICE). — London, 2017.
• Ferrero S., Evangelisti G., Barra F. Current and emerging treatment options for endometriosis // Expert Opin Pharmacother. — 2018. — Vol. 19(10). — P. 1109–1125.